距骨骨折

距骨骨折与脱位是足部常见的损伤，其预后并不十分理想。必须了解其损伤机理及其解剖，才能取得满意的治疗效果。

引起距骨骨折的原因：

(1)距骨颈部及体部骨折：多由高处坠地，足跟着地，暴力沿胫骨向下，反作用力从足跟向上，足前部强力背屈，使胫骨下端前缘插入距骨的颈，体之间，造成距骨体或距骨颈骨折，后者较多，如足强力内翻或外翻，可使距骨发生骨折脱位，距骨颈骨折后，距骨体因循环障碍，可发生缺血性坏死。

(2)距骨后突骨折：足强力跖屈被胫骨后缘或跟骨结节上缘冲击所致。

距骨居于胫腓骨与跟，舟骨之间，是足部主要负重骨之一，对踝关节的活动有非常重要的作用，距骨脱位较骨折更多见，距肌的营养血管供给主要来自前后关节囊及韧带附着处，如骨折或脱位后营养血管供给断绝，复位后距骨坏死率可高达95%以上。

距骨骨折治疗前的注意事项

对于本病无移位骨折，石膏固定至骨愈合即可。对有移位骨折，常需开放复位，用螺丝钉做牢固的内固定。一般认为，即使骨折得到整复，亦不易得到良好的无痛运动范围，因此对粉碎性骨折，或有进行性缺血性坏死征象时，可行胫距和距下关节固定术。　 　　

常用的手术方法有以下几种： 　　

1、内固定术：预防距骨骨折缺血坏死的根本方法是早期手术和坚固可靠的内固定。如能保证距骨骨折端紧密加压，能使坏死率降低10%左右。对于较大骨折片，用微型螺钉内固定取得较好疗效　

2、自体骨软骨移植。 　　

3、开窗术：对于无法固定的较小骨软骨碎片需彻底清除，用小的克氏针对损伤灶行开窗术可促进纤维软骨形成，纤维软骨可以允许距骨体承受较大的压力。距骨体后内侧的损伤可通过横贯距骨的逆行钻孔来完成。 　　

4、关节融合术：对于严重粉碎性的距骨骨折，无法采用任何复位、固定方法，有学者主张行一期的踝关节融合术。关节融合术可选择距下关节融合术、胫距跟关节融合术、Blair融合术、距舟关节融合术等。当出现严重的距下关节炎时，则需采用距下关节融合或三关节融合的方法进行治疗，预防骨坏死后严重的距下关节炎导致功能丧失。对于距骨头骨折，若内固定不稳定或固定后骨不连，则可考虑行距舟关节融合术。

本病是由于外伤性因素引起，故注意生产生活安全，避免创伤是预防本病的关键，同时应注意应积极进行治疗且彻底清创，防止感染和创伤性关节炎。

诊断

1、询问伤情

包括受伤原因，时间，地点，受伤时身体姿势及何部先着地，如有创口或出血，还应询问创口处理经过，是否用过止血带及上止血带时间。

2、全面体检

注意有无休克，软组织伤，出血，检查创口大小，形状，深度及污染情况，有无骨端外露，有无神经，血管，颅脑，内脏损伤及其他部位的骨折，对严重伤员必须快速进行。

3、X线检查

除正，侧位X线摄片外，尚应根据伤情拍摄特殊体位相，如开口位(上颈椎损伤)，动力性侧位(颈椎)，轴位(舟状骨，跟骨等)和切线位(髌骨)等，复杂的骨盆骨折或疑有椎管内骨折者，尚应酌情行体层片或CT检查。

鉴别诊断

本病由于临床表现不具有特征性，故需与具有与其相似症状表现的疾病进行鉴别，最常见的是与单纯踝关节扭伤相鉴别。

另外还需对距骨骨折的部位进行鉴别诊断，距骨骨折脱位分为距骨颈骨折和距骨后突骨折，距骨颈骨折脱位的类型按改良的Hawkin’s分类分为Ⅰ型，距骨颈骨折无脱位;Ⅱ型，距骨颈骨折合并距下关节脱位;Ⅲ型，骨折合并距骨体脱位，即胫距关节和距下关节脱位;Ⅳ型,距骨颈骨折合并距舟关节脱位和距骨体脱位。

本病主要的并发症有以下几个：

1、距骨缺血性坏死

距骨骨折以坠落伤常见，距骨因处于足弓着力的顶点，坠落时受上下方向力的冲击,极易破裂，破裂后，受距舟和距跟韧带等牵拉，使骨块易向前后或侧面翻转移脱位，加上附着的软组织的破坏，稳定性极差，且供血系统的破坏易导致骨块缺血性坏死。

2、创伤性关节炎

距骨的6个关节面中任一关节面关节软骨破坏及关节面不整均可日后导致创伤性关节炎，但其发生率各家的报道不尽一致，一旦发生，关节融合是惟一选择，一般不提倡切除距骨体行胫跟融合术，因其短缩了肢体并有足畸形，影响功能。

3、畸形愈合

距骨畸形愈合有背伸与内翻两种，有学者用切除背侧鹰嘴的方法，取得满意的疗效，内翻畸形易发生于II型距骨颈骨折早期采取保守治疗无效时，此外，用来固定的螺钉压迫骨质也会导致此畸形，内翻畸形会直接致距下关节活动受限，以前的治疗仅限于行关节固定，其疗效也不可预知，有学者建议缩短距骨外柱获内柱的长度来纠正内外翻的畸形，骨畸形愈合最有效的治疗便是预防，一旦发生，若患者无法行关节融合术，则只能将不连接的骨切除。