卡波西肉瘤

卡波氏肉瘤(Kaposis sarcoma)又名多发性特发性出血性肉瘤(Multiple idiopathic hemorrhagic sarcoma)，是艾滋病患者最常见的恶性肿瘤，是多中心性血管性肿瘤。临床少见，好发于50岁以上的男性，亦常见于艾滋病患者。临床早期以肢体等处的有色丘疹或斑块为主要表现，逐渐发展成大的斑块或结节，可伴有明显的局部水肿和内脏损害，放射治疗敏感，可配合手术和化疗等治疗。

(一)发病原因

典型的经典型和与移植物有关的卡波西肉瘤，检查专案以检查框限“A”为主;高危人群或HIV阳性者患有卡波西肉瘤或爱滋型卡波西肉瘤，检查专案应包括检查框限“A”和“B”“C”。

病因不明，一般认为与下列因素有关：

1.基因易感性。

2.地理环境因素 如寒冷等外界环境影响。

3.内分泌紊乱。

4.病毒感染 可能与病毒感染有关，近年在各型肿瘤内均可查到巨细胞病毒。

5.细胞免疫缺陷 艾滋病的Kaposi肉瘤是由于艾滋病病毒感染和破坏CD4细胞导致机体免疫缺陷所致。

(二)发病机制

已在艾滋相关Kaposi肉瘤，非洲流行性Kaposi肉瘤及地中海型Kaposi肉瘤中分离出标志人类疱疹病毒8的疱疹病毒样DNA序列，高度提示其对Kaposi肉瘤的发病作用，肿瘤由纵横交错的梭形细胞，网状纤维和胶原纤维中的血管结构组成，梭形细胞的胞核大小不一，形态各异，早期的组织象可见肉芽组织中出现的向血管腔突出的内皮细胞，并有溢出的红细胞及含铁血黄素，晚期有广泛的结缔组织增生，与一般肉瘤不易区分(图1)。

组织病理：肿瘤中有多数规则的裂隙，内衬以细长，轻度不典型的细胞，裂隙内可见红血球及吞噬含铁血黄素细胞，尚可见数量不等梭形细胞，部分细胞核大，不规则，有异型性。

在未患艾滋病的老年人卡波西肉瘤通常发生于足趾及腿部,表现为紫色或暗褐色斑块或结节,呈真菌样生长或浸润软组织及侵犯骨组织,约5%~10%会有淋巴结和内脏的播散.

伴有艾滋病的病人卡波西肉瘤可能是首发症状.仅仅表现为隆起的紫色,粉红色或红色的丘疹,或圆形,卵圆形褐色或紫色斑块,往往先出现在躯干上部的皮肤或粘膜.可在皮肤上广泛播散,并伴有内脏损害及淋巴结转移.可能会有广泛出血包括内脏出血.

可分以下5种亚型：

1.经典型卡波氏肉瘤classic Kaposi sarcoma) 早期损害最常见于足趾及跖部，呈淡红色，紫色或蓝黑色斑和斑片，并扩展和融合形成结节或斑块，有橡皮样硬度，看起来像暗紫色血管瘤，患肢可有水肿，以后斑块和结节亦可发生于臂部，手部，甚至扩展至颜面，耳，躯干或口腔，特别是软腭，病程呈缓慢进行性，可致下肢显著增粗，疾病早期，皮损可周期性缓解，结节可自然消退，遗留萎缩性和色素增深的瘢痕，胃肠道为最常见的内脏受累部位，肺，心，肝，结合膜和腹部淋巴结亦可受累，骨骼改变有特征性和诊断性，骨受累表现为骨质疏松，囊肿和骨皮质侵蚀，骨骼损害为疾病广泛播散的指征，本病进展缓慢，内脏及淋巴结罕受侵，预后较好。

其特点可归纳如下：

(1)多见于50～70岁的老年男性。

(2)皮损常见于下肢远端，手，前臂等处，后期可出现于面部，耳，躯干及口腔，特别是在软腭较多见。

(3)皮肤损害为红色，紫红色，淡蓝黑，青红丘疹或斑块，逐渐增大融合成大的斑块，结节，结节质硬如橡皮，可出现明显的局部淋巴水肿。

(4)可累及内脏，骨骼，内脏以胃肠道最常见，此外，心，肺，肝，肾上腺及腹部淋巴结也可累及，骨骼受累表现为骨质疏松，囊肿，甚至侵蚀皮质，骨骼变化富有特征性，有诊断价值。

(5)自觉烧灼，瘙痒或疼痛(图2)。

2.非洲皮肤卡波氏肉瘤(African cutaneous kaposi sarcoma) 常见于20～50岁的男性，可见四肢出现结节性，浸润性血管肿块，此型Kaposi肉瘤流行于热带非洲，呈局部侵袭性，常伴发下肢显著水肿，骨受累。

3.非洲淋巴结病性卡波氏肉瘤(African lymphadenopathic kaposi sarcoma)发生于10岁以下儿童，淋巴结受累，可有或无皮肤损害，呈侵袭性经过，往往在发病后两年内死亡，出现皮损前淋巴结，特别是颈淋巴结肿大，损害亦见于眼睑和结合膜，呈出血性组织团块并下垂，常伴发泪腺，腮腺和颌下腺肿大，与Mikulicz综合征相似。

4.艾滋相关卡波氏肉瘤(AIDS-associated Kaposi sarcoma) 好发于头，颈，躯干和黏膜，皮损开始为1或数个红色到紫红色斑，继而迅速进展为丘疹，结节和斑块，损害较小，分布广泛，进展迅速，暴发性者则可有淋巴结和系统性受累，内脏受累，最常见者为肺(37%)，胃肠道(50%)，淋巴结(50%)。

其特点可归纳如下：

(1)主要见于20～50岁的青壮年艾滋病患者。

(2)皮损分布广泛，多发生于头，颈，躯干，足底部。

(3)皮肤损害为红色斑疹，周围有苍白晕;以后变成紫色或棕色斑块或结节，苍白晕消失;皮损较小，直径约1cm左右，呈对称分布。

(4)可有口腔黏膜及胃肠道损害。

(5)发展迅速，病死率高。

5.免疫抑制相关卡波氏肉瘤(immunosuppresSion-associated Kaposi sarcoma) 损害类似经典性卡波氏肉瘤，发病部位差别较大，内脏受累比率不等。

3.组织病理 提示为缺血性血管内皮细胞的恶性肿瘤。

(一)治疗

本病对放射线治疗敏感，亦可用电子束放射治疗。侵袭性损害可用化疗，以长春新碱，硫酸长春碱(长春花碱)，放线菌D最好。此外可行手术或激光切除。亦可应用干扰素、西咪替丁或采用放射疗法、化疗和免疫疗法联合治疗。

1.放射治疗

Kaposi肉瘤对放射治疗敏感，研究表明，在一次照射8Gy剂量后70%患者能完全缓解。通常采用大照射治疗，以减少复发危险。

2.化疗

(1)单一化疗：

①硫酸长春碱(长春花碱)和长春新碱：4～8mg(约0.1mg/kg)，1次/周缓慢静脉滴注。经典型约90%获全部或部分缓解，可使肿瘤消退或好转，长达8个月～1年。但对艾滋病型效果差。

②放线菌素D ：6～8mg/(kg·d)加上5%～10%葡萄糖溶液500ml，静脉滴注，4h内滴完，10天为1个疗程，两个疗程间需隔2周。

③表鬼臼毒素衍化物(依托泊苷或替尼泊苷)：最近用于治疗本病。一些研究提出90%可获缓解。其中41%可获完全缓解。

(2)联合化疗：有报告用放线菌素D加硫酸长春碱(长春花碱)，或放线菌素D加硫酸长春碱(长春花碱)加达卡巴嗪(氮烯唑胺)，治疗Kaposi肉瘤比单一用药效果更好。

3.免疫疗法 主要用于艾滋病型患者。

(1)干扰素(IFNα­-2a或IFNα-2b)：每天1800万U肌内注射，临床疗效在30%～40%之间，疗效并不理想。

(2)阿地白介素(白介素-2)。

4.外科切除 对孤立损害可采用外科手术切除，但不可避免地会发生复发。手术切除后配合放射线照射效果更好一些。

方案

局部区域疗法.例如向皮损部位注射长春新碱,博莱霉素或干扰素;进行局部放射疗法和冷冻疗法.但疗效不一.

全身疗法.大剂量干扰素有效率为50%,但该疗法受其毒副反应以及患者免疫状态(要求CD4细胞计数≥200/μl)的限制.不少化疗药物单独或联合使用有效率为20%~80%.这些药物包括纺锤体毒性药物---长春花碱和长春新碱,鬼臼霉素,阿霉素,博莱霉素和紫杉酚.最近修改了阿霉素,博莱霉素和长春花碱剂量,有效率显著提高,但相关毒性也显得严重(如脱发,恶心,呕吐,骨髓抑制,肺纤维化,心脏毒性).使用该方案无病生存期可延长,然而总生存期(特别在伴有脏器转移的患者)仅有几个月.

治疗卡波西肉瘤较新的药物有蒽环类---柔红霉素和阿霉素.这些新药提高药代动力学如药物血浆浓度峰值参数,因而可提高疗效和降低毒性.在大组Ⅲ期试验中,表明柔红霉素的疗效和联合用药相似.

实验性药物如白介素-4(IL-4),该制剂可下调IL-6和制瘤素的表达.维甲酸可调节细胞因子表达和诱导细胞分化,并可抑制新生血管生长.

(二)预后

本病病死率10%～20%，平均存活9年。经典型卡波氏肉瘤(classic Kaposi sarcoma)进展缓慢，内脏及淋巴结罕受侵，预后较好。非洲皮肤卡波氏肉瘤(African cutaneous kaposi sarcoma)，呈侵袭性经过，往往在发病后2年内死亡。

器官移植或其他病长期应用免疫抑制剂时应长期注意监测卡波西肉瘤的发生，有性病史，妊娠前的妇女及高危人群均应检测HIV抗体。

诊断

临床表现的骨骼改变，有特征性和诊断性意义，结合组织病理检查的特点，即可诊断。

1.病史 患者有巨病毒，艾滋病病毒感染史，或外伤等。

2.临床特点 老年人，发生于足趾，足弓部位的，多发性浸润性暗红色结节，易破溃，自觉疼痛。

鉴别诊断

1.淋巴管肉瘤 本病多发生于女性乳腺癌手术治疗后，皮损为蓝色或红色结节，组织病理检查为许多增生内皮的管腔，周围有淋巴细胞的灶性浸润，真皮内可有红细胞溢出。

2.血管肉瘤 皮损为灰色，灰黑色或紫蓝色浸润性结节或融合性斑块，可伴有出血和溃疡，组织病理检查为真皮内有不规则的血管腔，内皮细胞增生，伴有异形性，部分可见梭形细胞和上皮细胞组成的肿瘤团块。

3.与皮肤癌中基底细胞癌和鳞状细胞癌要相鉴别，还要与脂溢性角化病，皮肤原位癌，盘状红斑狼疮等相鉴别。

病情缓慢进行时，新结节不断出现并逐渐增大，可发生溃疡，甚至发生坏疽，需要截肢，并发机会感染。