尖锐湿疣
科室：皮肤性病科,
症状：鳞状上皮|丘疹|瘙痒|湿疣|血尿|阴道分泌物增多|
尖锐湿疣又称生殖器疣或性病疣，是一种由人类乳头瘤病毒引起的性传播疾病。潜伏期在3个月左右，短者3周，长者8个月以上，平均为3个月，主要是性活跃人群,以20～30岁为发病高锋，发病很大程度上取决于接种的病毒数量和机体特异性免疫力，临床上表现为尖刺状，表面潮湿，故而得名。
(一)发病原因
人类乳头瘤病毒(HPV)属于乳头瘤空泡病毒A属，为一组小DNA病毒，直径为55nm，无脂蛋白包膜，由72个病毒壳粒构成的对称20面体，其基因组为一环状的双链DNA，含7.9kb，分子量为5000000，在HPV的基因结构和功能研究方面，其开放阅读框架(ORFs)E6，E7，E1，E2，E4，E5，L1，L2和E3，E8及相应的基因编码蛋白受到高度重视，HPV有多种型别和亚型，人们最初是通过低于50%已知HPV类型DNA交叉杂交率来确定一种新的HPV型别，通过高于50%交叉杂交率而内切酶不同来确定新的亚型，目前采用的分型标准为：待定HPV基因组ORF的E6，E7和L1序列较已知型别同源性低于90%即为新类型，有2%～10%的差异为新亚型，差异小于2%者为同型变异，基于PCR技术现已将HPV分为超过100种类型，其中约75种已完成分子克隆和基因测序。
至少有35个型的HPV可以感染泌尿生殖道上皮，临床表现有其型特异性，产生从核酸技术可检测的亚临床感染，组织细胞学技术可检测的亚临床感染，尖锐湿疣，非典型增生，原位癌，鲍温丘疹病，鳞状细胞癌等广泛的病谱，和尖锐湿疣高度相关的是HPV6，HPV11，其他还有HPV16，HPVl8，HPV30，HPV31，HPV33，HPV42，HPV43，HPV54，HPV55等，大量的研究资料亦证明，HPVl6，HPVl8，HPV31， HPV33 ，HPV35， HPV39，HPV45，HPV51，HPV52，HPV54，HPV56，HPV66，HPV68等与生殖器表皮肿瘤发生有关。
(二)发病机制
尖锐湿疣HPV易感染黏膜和皮肤的鳞状上皮细胞，性接触部位的细小伤口促进感染发生，基底细胞层a6整合蛋白(integrin)可能是病毒附着的受体，L1蛋白在病毒结合，进入细胞时起协调作用，基底细胞中的HPV抗原性弱，易逃避机体免疫系统的识别和清除，其基因早期表达E1和E2，E1蛋白是核酸磷酸化磷脂蛋白，并具有腺嘌呤和鸟嘌呤三磷酸化酶活性以及DNA螺旋酶活性;E2蛋白既是转录的激活剂又是限制剂，通过固定在12-核苷复苏物(ACCN6GGT)启动转录调节，随着向棘细胞分化生长过程，携有高复制(>50)HPV之DNA的完整病毒颗粒出现在中上层细胞中，E6，E7编码蛋白发挥了重要的转化细胞功能，特别是在高危型HPV(HPVl6，HPVl8)感染中，概括而言，ORF早期区E1-E8主要负责病毒的复制且有转化特性，晚期区L1和L2则和增殖及复制有关，病毒颗粒在角质形成细胞终末分化阶段装配，子代病毒随死亡角层细胞脱落而释放。
体液免疫研究方面，HPV抗原曾采用过提取的病毒颗粒，细菌表达的融合蛋白，合成多肽等，多数结果显示宿主抗体主要针对壳粒蛋白L2，以最新的基因重组壳粒蛋白L1或L1 L2抗原(VLPs)研究表明，HPV抗体有型特异性，阳性结果和疾病史强相关，抗体产生的速度很慢，滴度较低，一组新近感染HPV16的妇女，血清抗体阳转平均时间近一年，平均滴度1∶100，血清抗体维持时间尚不明确，有报告尖锐湿疣型抗体可持续数十年，HPV的细胞免疫反应一直被认为在抑制病毒再活化和疣体消退中起重要作用，T细胞应答强度和疣体的发生，持续时间及消退相关，近年研究发现，针对E6和E7的淋巴组织增生反应与皮损消退和HPV感染的清除有关;在宫颈癌妇女的外周血，引流淋巴结和癌组织中检测到对应E4蛋白的细胞毒性T淋巴细胞(CTL)。
大量HPV疫苗接种动物实验已证明，预防性接种病毒或基因重组壳粒蛋白L1，L2，E7，E6或E5可整体或部分保护宿主免受病毒攻击，至少能加快排斥反应产生，目前，已见人体HPV疫苗I期和Ⅱ期临床实验报告，人们希望从基因重组E7，E6等蛋白中确定有效的治疗性疫苗，拓展HPV相关疾病的治疗。
干扰素具有抗病毒，抗增殖和免疫调节活性，已成为治疗HPV感染，尤其是泛发和难治性尖锐湿疣的辅助用药，有效率报告在40%～60%，影响疗效的因素有：种类，剂量和疗程，给药途径，患者细胞免疫活性(与皮损表现有关)，HPV型别，剂量相关的副作用限制了较大剂量系统给药治疗，现多采用损害内分区注射疗法，尚无标准化方案，鉴于价格和给药不便因素，治疗对象常为其他方法失败的患者，有作者认为损害内注射疗法早期治疗效果好，报告治疗初发性尖锐湿疣(HPV6或HPV1l)有效率大于70%。
1.不洁性交史。
2.典型皮损为生殖器或肛周等潮湿部位出现丘疹，乳头状，菜花状或鸡冠状肉质赘生物，表面粗糙角化。
3.醋酸白试验阳性，病理切片可见角化不良及凹空细胞。
4.核酸杂交可检出HPV-DNA相关序列，PCR检测可见特异性HPV-DNA扩增区带。
潜伏期在3个月左右，短者3周，长者8个月以上，平均为3个月，主要是性活跃人群，以20～25岁为发病的高峰，与尖锐湿疣患者性接触后是否发病，很大程度上取决于接种的病毒数量和机体特异性免疫力，有作者还观察到随尖锐湿疣疣龄增加其传染性下降的现象。
男性患者的主诉可有瘙痒，外伤摩擦后出血，以及大的疣体继发感染后有恶臭，尿道内尖锐湿疣通常无症状，但脆性损害可引起血尿，很大的疣体则会引起尿路梗阻，临床常见的损害有丘疹，角化性斑块，乳头样或菜花样赘生物，散在或融合，同一患者常有多种表现(图1～4)，颜色从粉红到灰白色，取决于单个乳头毛细血管的充盈状态，大小不等，质地多数较软，好发部位是冠状沟，包皮，龟头，系带，尿道口，阴茎体，肛周和阴囊，乳头样或菜花样疣主要发生于潮湿部位，如包皮腔，尿道口和肛周，圆形丘疹疣主要位于干燥部位，如阴茎干及有毛的会阴部，颜色可呈肤色或有色素沉着，扁平角化斑块疣无蒂，表面粗糙，略高于皮面，有程度不一的色素沉着，有学者提出明显的棕色或灰色色素沉着提示角化不良，应做活检，已有13例膀胱尖锐湿疣的报道，多数伴发尿道损害，部分患者和使用过免疫抑制剂有关。
女性损害常累及从宫颈到肛门所有鳞状上皮覆盖区域的多个部位，呈多中心病变，严重者可累及宫腔，宫颈湿疣多发生在宫颈移行区内，单发或多发，可融合，有点类似于乳头状上皮增生，但可在半透明的上皮下见到规则的管袢，依靠带放大镜的阴道镜则可以发现约1/3患外阴湿疣的女性有阴道湿疣，阴道湿疣常多发，多见于阴道的上1/3和下1/3部，损害表现为高起，稠密的白色突起，有时呈一凸起无血管分布的角化斑块，阴道湿疣的特点之一是可自发性消退，特别是在宫颈和外阴的病变治疗之后，外阴湿疣最常见，一般为柔软，粉红或灰白色，有血管的无蒂赘生物，表面具有多发的指状突起，初发于潮湿和性交摩擦部位，如阴道口，阴唇，尿道口，处女膜，也可扩散到外阴其他部位或肛周，非黏膜区的湿疣则表现更为角化，类似于寻常疣，女性尖锐湿疣大多数无症状，有时可有瘙痒，疼痛，性交后出血和阴道分泌物。
婴儿和青春期的男女儿童可发生肛周湿疣，女性儿童可有外阴湿疣，其传染性很难判断，是否由于HPV的长期潜伏，性虐待或通过日常用具传播不能确定，国外有专家指出，尖锐湿疣是儿童性虐待的标志。
喉部尖锐湿疣大多数病例报告发生在婴儿，主要由HPV6和HPV11引起，病毒传染途径是经胎盘，围生期或生后感染还不清楚;成人喉部尖锐湿疣则和口交有关，巨大尖锐湿疣又称癌样尖锐湿疣，表现为疣体过度增生，类似鳞癌，但组织学示良性病变，与HPV6感染有关，妊娠期尖锐湿疣生长快，脆性增加，应去除;鉴于剖宫产预防新生儿感染价值不明，常规仍应采用阴道分娩，仅在疣体增大到阻塞产道或可能导致大出血时才推荐剖宫产。
亚临床感染：绝大多数生殖道肛门HPV感染是亚临床的，组织细胞学方法也仅能检出不到一半，更多的是核酸水平的亚临床感染，组织细胞水平亚临床感染男性可通过醋酸白试验发现，部位主要在阴茎和阴囊;女性可由阴道镜，醋酸白试验，病理，宫颈涂片等方法检测，以宫颈感染最常见，有醋酸白上皮区，阴道前庭乳头瘤，融合型乳头瘤3种主要表现。
临床观察到典型皮损，结合有：
1.接触史 有非婚性行为史或配偶感染史或间接感染史。
2.临床表现 男性及女性在生殖器，会阴或肛门周围，出现多个粉红色，灰白色或灰褐色丘疹，或乳头状，鸡冠状，菜花状赘生物，少数患者有痒感，异物感，压迫感或灼痛感，可因皮损脆性增加而出血，女性可有阴道分泌物增多。
3.辅助检查 醋酸白试验，病理学检查等辅助检查有助于诊断。
尖锐湿疣西医治疗方法
由于目前没有特效的抗病毒药物，尖锐湿疣的治疗必须采用综合治疗。
(一)治疗诱因：白带过多，包皮过长、淋病。
(二)提高机体免疫力。
(三)应用抗病药物。
一般只要坚持规则的综合治疗都可治愈。
1. 手术疗法
对于单发、面积小的湿疣，可手术切除;对巨大尖锐湿疣，可用Mohs氏手术切除，手术时用冷冻切片检查损害是否切除干净。
2. 冷冻疗法
利用-196℃低温的液体氮，采用压冻法治疗尖锐湿疣，促进疣组织坏死脱落，本法适用于数量少，面积小的湿疣，可行1-2次治疗，间隔时间为一周。
3. 激光治疗
通常用CO2激光，采用烧灼法治疗尖锐湿疣，本疗法最适用女阴、阴茎或肛周的湿疣。对单发或少量多发湿疣可行一次性治疗，对多发或面积大的湿疣可行2-3次治疗，间隔时间一般为一周。
4. 电灼治疗
采用高频电针或电刀切除湿疣。方法：局部麻醉，然后电灼，本疗法适应数量少，面积小的湿疣。
5. 微波治疗
采用微波手术治疗机，利多卡因局麻，将杆状辐射探头尖端插入尖锐湿直达疣体基底，当看到就体变小、颜色变暗、由软变硬时，则热辐射凝固完成，即可抽出探头。凝固的病灶可以用镊子挟除。为防止复发，可对残存的基底部重复凝固一次。
6. β-射线治疗
我们应用β-射线治疗尖锐湿疣取得了较为满意的效果，该方法疗效高，无痛苦、无损伤、副作用少，复发率低，在临床上有推广价值。
7. 药物疗法
(1)足叶草脂：本疗法适用湿润区域的湿疣，例如发生于包皮过长而未曾作包皮环切除手术的龟头及会阴部的湿疣。但对宫颈尖锐湿疣不能用足叶草脂治疗。用20%足叶草脂酊剂涂到皮损处或用药前，先有油质抗菌药膏保护皮损周围的正常皮肤或粘膜 ，然后涂药，用后4-6小时，用30%硼酸水或肥皂水清洗，必要时3天后重复用药，该药是国外用于本病治疗的首先药，一般用一次可愈。但有很多缺点，如对组织破坏性大，使用不当可引起局部溃疡。毒性大，主要表现为恶心、肠梗阻、白细胞及血小板减少，心动过速、尿闭或少尿，故使用时必须谨慎，发现上述反应时，应立即停药。
(2)抗病毒药：可用5%酞丁胺霜剂，或用0.25%疱疹净软膏，每日2次，外涂。无环鸟苷口服，每日5次，每次200mg，或用其软膏外用，α-干扰素每日注射300万单位,每周用药五天。或干扰素300万单位注入疣体基部，每周2次。连用2-3周，主要副作用为流感样综合症，局部用药副作用较少且轻微。
(3)腐蚀剂或消毒剂：常用有30%-50%三氯醋酸或饱和二氯醋酸，或18%过氧乙酸。用10%水杨酸冰醋酸或40%甲醛、2%液化酚、75%乙醇蒸馏水100ml混合溶液，点涂局部，用于龟头、肛周湿疣，每日或隔日一次，效果甚好。消毒剂可用20%碘酊外涂，或2.5-5%碘酊注射于疣体基部，每次0.1-1.5ml，或用新洁尔灭外涂或以0.1-0.2%外敷，后者需配合全身疗法。
(4)抗癌药
① 5-氟脲嘧啶(5-F u)：一般外用5%软膏或霜剂，每日2次，3周为一疗程。2.5%~5%氟脲嘧啶湿敷治疗阴茎、肛周尖锐湿疣，每次敷20分钟，每日一次，6次为一疗程。也可用聚乙二醇作基质，加入占其干质5%的5- F u粉剂制成栓剂，治疗男女尿道内尖锐湿疣，也可用5- F u基底注射，多者可分批注射。
② 噻替哌：主要用于5-F u治疗失败的尿道内尖锐湿疣，每日用栓剂(每个含15mg)，连用8天，也可将本品60mg加入10-15ml消毒水中，每周向尿道内滴注，保持半小时，副作用有尿道炎。亦可用本品10mg加入10ml浸泡患处，每日3次，每次半小时，治疗阴茎、龟头冠状沟湿疣，主要用于经其它方法治疗后，尚有残存疣体或复发者。也可将此溶液再稀释两倍浸泡局部，以预防复发。
③ 秋水仙硷：可用2-8%的生理盐水溶液外涂，涂两次，间隔72小时治疗阴茎湿疣，涂后可出现表浅糜烂。
④ 争光霉素或平阳霉素：用0.1%的生理盐水溶液作皮损内注射，每次总量限制在1毫升(1 mg)，大多一次可愈。平阳霉素为争光霉素换代品，用法基本相同，亦有用平阳霉素10 mg溶于10%普鲁卡因20ml内注射。
8.免疫疗法
① 自体疫苗法:用病人自己的疣体组织匀浆(融冷灭活病毒)，并进行加热处理(56℃一小时)收集上清液注射，可用于顽固性肛周湿疣。
② 干扰素诱导剂：可用聚肌胞及梯洛龙。聚肌胞每日注射2 ml，连用10天，停药1-2月后，再继续用药。梯洛龙每日3次，每次300 mg，停药4天，或隔日口服600 mg。
③ 干扰素、白介Ⅱ，灵杆菌素，利百多联合应用，疗效较佳。
尖锐湿疣中医治疗方法
疗法一 湿疣外洗方 虎杖30g，龙胆草30g，大黄30g，赤芍20g，石榴皮30g，枯矾20g，莪术30g，紫草30g，水煎成2000ml微湿擦洗疣体15-20分钟，每天2次。
疗法二 水晶膏 石灰水、糯米各适量。将糯米放于石灰水中浸泡24-36小时，取糯米捣烂成膏备用，使用时将膏直接涂在疣体上，每天1次，直至疣体脱落。
疗法三 灸法 局麻后，将艾炷放在疣体上点燃任其烧尽，视疣体大小每次1-3炷，每天1次，至疣体脱落。
疗法四 火针 局麻下用火针从疣体顶部直刺至疣体基底部，视疣体大小每个疣体1-3次，直至脱落。
疗法五 鸦胆子制剂 常用单味鸦胆子或鸦胆子的复方制成油剂、糊剂、软膏直接点涂疣体使之枯萎脱落。有一定的刺激性，要注意掌握鸦胆子的分量和使用方法。
治疗方法的选择：
①男女两性外生殖器部位可见的中等以下大小的疣体(单个疣体直径<0.5 cm，疣体团块直径<1cm，疣体数目<15个)，一般外用药物治疗。
②男性的尿道内和肛周，女性的前庭、尿道口、阴道壁和宫颈口的疣体;或男女两性的疣体大小和数量均超过上述标准者，建议用物理方法治疗。
③对于物理疗法治疗后，尚有少量疣体残存时，可再用外用药物治疗。
④无论是药物治疗或物理治疗，必须做醋酸白试验，尽量清除包括亚临床感染在内的损害，以减少复发。
⑤孕妇尖锐湿疣的治疗：在妊娠早期应尽早治疗;在临近分娩仍有皮损者，如阻塞产道，或阴道分娩会导致严重出血，则应考虑剖宫产;鬼臼毒素(足叶草毒素)、足叶草酯、氟尿嘧啶有致畸作用，孕妇禁用;咪喹莫特对孕妇的安全性尚未确定。孕妇可选用50%三氯醋酸溶液外用、激光治疗、冷冻治疗或外科手术治疗。尖锐湿疣不是终止妊娠的指征，当疣体较大，阻塞产道或导致严重出血时，需考虑剖宫产。
注意事项
(1)自然转归形式：自行消退、保持不变、大小及数目增加。部分患者未进行任何治疗也可愈合。
(2)目前的尖锐湿疣治疗方法可以降低传染性，但可能不能根除其感染性。
(3)应根据患者的病情和要求、可用的资源及医师的经验选择合适的治疗方法。
(4)患者多合并其他感染，治疗前应进行必要的检查，局部合并有炎症或其他感染时，应先控制其他感染及炎症，以免导致治疗后皮损扩散。
(5)治疗后应进行随访，无论用何种方案治疗，一旦疣体被除去，应保持局部清洁和干燥，促进创面愈合，可局部外用抗生素软膏，必要时可口服抗生素，以防继发细菌感染。
预后：尖锐湿疣的预后一般良好，虽然治疗后复发率较高，但通过正确处理最终可达临床治愈。
控制性病是预防CA的最好方法，发现治疗患者及其性伴;进行卫生宣教和性行为的控制;阴茎套具有预防HPV感染的作用，目前尚无有效疫苗。
尖锐湿疣治疗后的最初3个月，应嘱咐患者每2周随诊1次，如有特殊情况(如发现有新发皮损或创面出血等)应随时就诊，以便及时得到恰当的临床处理，同时应告知患者注意皮损好发部位，仔细观察有无复发，复发多在最初的3个月，3个月后，可根据患者的具体情况，适当延长随访间隔期，直至末次治疗后6个月。
尖锐湿疣的判愈标准为治疗后疣体消失，目前多数学者认为，治疗后6个月无复发者，则复发机会减少。
鉴别诊断
1.绒毛状小阴唇 又名假性湿疣，好发于年轻女性的小阴唇内侧，阴道前庭和尿道口周围，呈对称密集分布的直径1～2mm白色或淡红色小丘疹，表面光滑，有些可呈绒毛状，鱼子状或息肉状，无明显自觉症状，偶有瘙痒，醋酸白试验阴性。
2.珍珠状阴茎丘疹 皮疹位于龟头的冠状沟缘部位，可见珍珠状，圆锥状或不规则形的白色，黄白色或肤色丘疹，可为半透明，表面光滑，质较硬，丘疹间彼此互不融合，沿冠状沟规则地排列成一至数行，醋酸白试验阴性。
3.皮脂腺异位症 龟头，包皮内或小阴唇等部位可见粟粒大小，孤立而稍隆起，成群或成片的黄白色或淡黄色丘疹，无自觉症状，组织学特征为每个丘疹均由一组小的成熟的皮脂腺小叶组成，小叶包绕皮脂腺导管，醋酸白试验阴性。
4.阴茎系带旁丘疹性纤维瘤 为对称发生于阴茎系带两旁的白色或黄白色的粟粒大小的丘疹，单个或数枚，质软，表面光滑，互不融合，根据病史以及醋酸白试验阴性可与尖锐湿疣鉴别。
5.光泽苔藓 为发生于阴茎干部位的，发亮的多角形或圆形的平顶丘疹，针尖至粟粒大小，可密集分布但互不融合，其病理学改变具有特征性。
6.扁平湿疣 属二期梅毒疹，为发生于生殖器部位的丘疹或斑块，表面扁平而潮湿，也可呈颗粒状或菜花状，暗视野检查可查到梅毒螺旋体，梅毒血清学反应阳性。
7.鲍温样丘疹病 皮损为灰褐色或红褐色扁平丘疹，大多为多发，呈圆形或不规则形，丘疹表面可呈天鹅绒样外观，或轻度角化呈疣状，男性多好发于阴茎，阴囊和龟头，女性好发于小阴唇及肛周，一般无自觉症状，组织病理学检查有助于鉴别。
8.汗管瘤 表现为小而硬固的肤色或棕褐色丘疹，直径约数毫米，多发，通常无自觉症状，组织病理学检查可确诊。
9.生殖器鳞状细胞癌 多见于40岁以上者，损害为肿块或斑块，浸润明显，质坚硬，易出血，常形成溃疡，组织病理学检查可确诊。
10.假性湿疣：损害为局限于小阴唇的粟粒大呈鱼卵状淡红色小丘疹或绒毛状改变，皮损表面光滑，醋酸白试验阴性，病理上无具有诊断意义的凹空细胞。
1.尖锐湿疣可以并发恶性变，流行病学资料表明，尖锐湿疣与生殖器癌之间有密切关联，有报道说明 5%~10% 的外阴，宫颈，肛周湿疣经过较长时期后可出现癌变和发展为原位癌和浸润癌，还发现 15% 阴茎癌， 5% 女性外阴癌是在原有尖锐湿疣的基础上发生的，许多实验研究也证明 HPV ，尖锐湿疣和生殖器癌三者之间是存在着因果关系的。
2.本病常与其他 STD 并发，约 1/3 尖锐湿疣患者同时患有淋病，梅毒，衣原体感染，滴虫病等，应注意检查，及时发现和治疗。
尿道内尖锐湿疣通常无症状，但脆性损害可引起血尿，很大的疣体则会引起尿路梗阻，婴儿和青春期的男女儿童可发生肛周湿疣，女性儿童可有外阴湿疣，喉部尖锐湿疣大多数病例报告发生在婴儿，主要由HPV6和HPV11引起，病毒传染途径是经胎盘，围生期或生后感染还不清楚，亚临床感染绝大多数生殖道肛门HPV感染是亚临床的，组织细胞学方法也仅能检出不到一半，更多的是核酸水平的亚临床感染。
