阿米巴痢疾

阿米巴痢疾(amebic dysentery)是由溶组织内阿米巴(entamoeba histolytica)寄生于结肠内引起的疾病，常称为肠阿米巴病或阿米巴结肠炎。也可从肠道扩延至其他脏器或直接蔓延至邻近组织，尤其是肝脏，成为脓肿。

我国古代医籍如《内经素问》，《诸病源候论》等都写述下痢、疫痢等疾病，其中包括阿米巴痢疾，但对于阿米巴病原体的认识，则始于19世纪中叶。Lambl(1859)首先从腹泻大便中见到活动阿米巴，Losch(1875)自慢性痢疾患者粪便中发现含有红细胞的阿米巴，在该例尸检中又发现其大肠有溃疡病变，并在溃疡处亦检得同样的阿米巴;用含有阿米巴的粪便经口服或经肛灌作狗的实验，亦产生同样症状与病变。

(一)发病原因

溶组织内阿米巴有滋养体及包囊两期，滋养体以往将其分为小滋养体与大滋养体，前者寄生于肠腔中，称为肠腔共栖型滋养体，在某种因素影响下，可使其侵入肠壁，吞噬红细胞转变为后者，称为组织型滋养体，近年来，分子分类学研究证实，两类虫株的基因型和表现型各具有明显的特异性，1993年世界卫生组织根据其同工酶谱，膜抗原与毒力蛋白及编码基因存在的明显差异，正式将非致病性虫株命名为迪斯帕内阿米巴(Entamoeba dispar)，而将致病性虫株仍称为溶组织内阿米巴(Entamoeba histolytica)，因此，认为存在肠腔的大部分滋养体为迪斯帕内阿米巴滋养体，为肠腔共栖生物，并不侵入肠壁，而溶组织内阿米巴的滋养体不论其大小，均具有侵袭性，随时可吞噬红细胞，故将这种吞噬红细胞或不吞噬红细胞的溶组织内阿米巴滋养体均称为滋养体，滋养体在患者新鲜黏液血便或肝脓肿穿刺液中，均活动活泼，5μm/s，以二分裂法增生，形态变化较大，当其在有症状病人组织中，常含有摄入的红细胞，大小常在20～40μm，甚至50μm，但在肠腔非腹泻粪便中或有菌培养基中，则大小为10～30μm，不含红细胞，滋养体内，外质分界极为明显，借助单一定向的伪足运动，内质内有一个泡状核，呈球形，直径4～7μm，核膜边缘有单层均匀分布，大小一致的核周染色质粒(chromatin granule)，核仁小(仅0.5μm)，常居中，周围为纤细丝状结构，包囊是滋养体在肠腔内形成，但在肠腔以外的脏器或外界不能成囊，在肠腔内滋养体逐渐缩小，停止活动，变成近似球形的包囊前期，以后变成一核包囊，并进行二分裂增生，发育成为四个核的成熟包囊，直径为10～16μm，壁厚125～150nm，溶组织内阿米巴滋养体的形态，通过扫描电镜或透视电镜的观察，发现其细胞膜厚约10nm，外皮为一层绒毛状的糖萼(glycocalyx)，胞质内含有无数糖原颗粒和螺旋状排列的核糖体，无典型的线粒体，粗面内质网和高尔基复合体，滋养体表膜上分布有许多丝状突起，有直径0.2～0.4μm圆形的孔，与微胞饮作用(micropinocytosis)有关，在伪足和微饮管口则无这类小孔，此为溶组织内阿米巴滋养体的特征之一，溶组织内阿米巴的体外培养已从单种培养(xenic cultivation)进入单栖培养(monoxenic cultivation)，现已发展到纯性培养(axenic cultivation)及近在软琼脂培养基中的克隆化培养，无生物培养的成功，提供了对阿米巴深入研究的条件，解决了纯抗原的制备问题。

(二)发病机制

包囊被吞食后，包囊内的核分裂继续进行，在进入小肠下段，滋养体脱囊逸出，随粪便下降，寄生于盲肠，结肠，直肠等部位的肠腔，以肠腔内细菌及浅表上皮细胞为食，在多种因素的作用下，滋养体侵袭肠黏膜，造成溃疡，到一定范围和程度时，酿成痢疾，一般认为溶组织内阿米巴的致病性因素中。

阿米巴痢疾的病变部位多发生于盲肠或阑尾，也易累及升结肠，乙状结肠及直肠，偶及回肠下段，病变以局限性黏膜下小脓肿开始，其孤立散在分布，组织破坏逐步向纵深发展，自黏膜下层直至肌层，形成口小底大的典型烧瓶样溃疡(图1)，早期病变仅可见黏膜小溃疡，表面周围略上翻，但边缘不整齐，溃疡表面可见深黄色或灰黑色坏死组织，在其深部可找到滋养体，溃疡与溃疡之间的黏膜一般正常，如无继发细菌感染，则无炎症反应，但由于黏膜下组织较为疏松，故滋养体可顺长轴向两侧扩展，使大量组织溶解而形成多窦道相通的蜂窝状区域，溃疡底部的血管有血栓形成，但有时病变可破坏小动脉酿成严重甚至危及生命的出血，溃疡亦可穿破肌层直至肠壁，使后者变得极薄，肠内容可以渗漏至腹腔，或穿破肠壁，造成局限性腹腔脓肿或弥漫性腹膜炎，滋养体也可进入门静脉血流，在肝内形成脓肿，且可以栓子形式流入肺，脑，脾等组织与器官，形成脓肿，在慢性病变中，息肉样残片可伸向肠腔，溃疡愈合后仍可见到瘢痕痕迹，由于滋养体反复侵入黏膜，加以细菌继发感染，致使肠黏膜组织对阿米巴刺激的增生反应，伴慢性炎症和纤维化，可出现大块状肉芽肿，成为阿米巴瘤(amoeboma)，多见于盲肠，横结肠，肛门直肠交接处，质硬，难以与大肠癌相鉴别，病变在显微镜下所见，组织坏死伴少量的炎症细胞，以淋巴细胞和浆细胞浸润为主，由于滋养体可溶解中性粒细胞，一般中性粒细胞极少见，但有细菌继发感染时，仍可见到较多中性粒细胞，阿米巴滋养体满布于整个病损中，尤其多见于病损扩展的边缘，甚至在邻近的正常组织中也有存在。

潜伏期一般为1～2周，可短至4天，长达1年以上，起病突然或隐匿，可有以下临床类型。

1.无症状型(原虫携带状态) 大多数粪便内能找到阿米巴原虫而无症状，包囊仅在常规粪检中发现，并在整个感染期间排出，作为共居者存在，不侵袭组织，这类患者约90%为迪斯帕内阿米巴感染，但也有极少数感染溶组织内阿米巴而症状不明显，多年保持亚临床状态如腹部不适，气胀，便秘等。

2.普通型 起病一般缓慢，有腹部不适，大便稀薄，有时腹泻，每天数次，有时亦可便秘，腹泻时大便略有脓血，呈痢疾样，如病变发展，痢疾样大便可增至10～15次/d或以上，伴有里急后重，腹痛加剧和腹胀，回盲部，横结肠及直肠部均可有压痛，全身症状较轻微，常有低热或不发热，上述症状一般持续数天至数星期，可自行缓解，如未接受治疗则易于复发，粪检可有少量或多量滋养体，大便有腐败腥臭。

3.暴发型 此型少见，多发生于体弱和营养不良者，起病急骤，中毒症状显著，重病容，有高热及极度衰竭，大便迅速增至15次/d以上，含明显脓血与大量滋养体，甚至肛门失禁，呈水样或血水样，有奇臭，伴呕吐，剧烈腹痛，里急后重及腹部明显压痛，患者有不同程度脱水与电解质紊乱，有时可出现休克，易并发肠出血与肠穿孔，如不积极抢救，可于1～2周内因毒血症或并发症而死亡。

4.慢性型 常为普通型未经彻底治疗的延续，病程可持续数月甚至数年不愈，腹泻反复发作，或与便秘交替出现，一般腹泻每天不超过3～5次，大便呈黄糊状，带少量黏液及血液，有腐臭，常伴有脐周或下腹部疼痛，症状可持续存在，或有间歇，间歇期长短不一，可为数星期或数月，间歇期间可无任何症状，常因疲劳，饮食不当，暴饮暴食及情绪变化等为复发的诱因，久病者常伴有贫血，乏力，消瘦，肝大及神经衰弱等，易并发阑尾炎及肝脓肿，大便检查可找到滋养体或包囊。

典型阿米巴痢疾诊断不难，确诊有赖于粪便中找到病原体，不典型病例往往需借助结肠镜检查，血清学检查及诊断性治疗等措施。

中医治疗方法 　　

在治疗上以导滞、行气、和血为原则。初期属湿热证，所谓“利无止法，以通为止”。后期属虚证或虚中挟实证，以攻补兼施，或温补收涩为主，不可过于苦寒，损伤脾胃。若病情危重者，属内闭外脱者，急宜回阳救脱，积极抢救。 　　

一、辨证治疗： 　　

(1)湿热痢：治法：清热、化湿、解毒，佐以调气、行血、导滞。方药：葛根黄芩黄连汤加减：葛根15g，甘草3g，黄芩9g，黄连9g，水煎服。白头翁汤加减：白头翁15g，黄柏12g，黄连6g，秦皮12g，水煎服、腹痛严重者加木香、青皮、白芍等;便中鲜血多者加地榆炭、槐花炭、当归炭。有表证的加香薷、淡豆豉、夹积滞的加枳壳、槟榔、厚朴。 　　

(2)疫毒痢：治法：清热、凉血、解毒。方药：白头翁汤：(白头翁、秦皮、黄连、黄柏)加银花。地榆、赤芍、丹皮、枳壳、木香等。若症见高热，神昏谵语，甚至痉厥，舌质红绛。苔黄燥，脉细数、为热毒深入心营，用神犀丹：犀角、石菖蒲、黄芩，鲜生地、银花、金汁、连翘、板蓝根、香豉、玄参、花粉、紫草。或紫雪丹：黄金、寒水石、石膏、滑石，磁石、升麻、人参、甘草、犀角、羚羊角、沉香、木瓜、丁香、朴硝、辰砂、麝香。以清热解毒，宣窍镇痉。若症见汗出肢冷，脉细喘促，昏迷，为内闭外脱之象，应用参附汤或独参汤回阳救逆。

饮水须煮沸，不吃生菜，防止饮食被污染，防止苍蝇滋生和灭蝇，检查和治疗从事饮食业的排包囊者及慢性患者，治疗期间应调换工作，平时注意饭前便后洗手等个人卫生。

诊断标准

1.临床症状

一般起病较慢，中毒症状较轻，痢疾样腹泻次数较少，有果酱样大便，容易反复发作，由于其症状轻重不一，且缺少特征性，故对慢性腹泻或有含糊不清的肠道疾病者，应考虑有本病可能。

2.实验室检查

粪便检查是确诊的重要依据，发现病原体后尚须鉴别非致病性阿米巴原虫，目前血清学检查发展很快，是诊断阿米巴病的关键性实验，大约有90%的患者血清，可通过ELISA，间接血凝及间接免疫荧光等检测不同滴度的抗体，PCR诊断技术为十分有效，敏感及特异的方法，WHO专门委员会建议，镜下检获含四核的包囊，应鉴定为溶组织内阿米巴或迪斯帕内阿米巴;粪中检测含红细胞的滋养体，应高度怀疑为溶组织内阿米巴;血清学检查高滴度阳性，应高度怀疑为溶组织内阿米巴感染，阿米巴病仅由溶组织内阿米巴引起。

3.结肠镜检查

对那些显微镜检查，血清学及PCR检查均未获阳性结果，而临床高度怀疑的病例，可行结肠镜检查或纤维肠镜检查，约2/3有症状病例中，直肠和乙状结肠黏膜可见大小不等的散在溃疡，表面覆有黄色脓液，边缘略突出，稍充血，溃疡与溃疡之间的黏膜正常，从溃疡面刮取材料作镜检，发现滋养体机会较多。

4.X线钡剂灌肠检查

病变部有充盈缺损，痉挛及壅塞现象，此种发现虽无特异性，但有助于阿米巴瘤与肠癌的鉴别。

5.诊断性治疗

如临床上有高度怀疑而各种检查又不能确诊时，可选用抗阿米巴药物治疗，如效果确切，诊断亦可成立。

鉴别诊断

1.细菌性痢疾 鉴别要点见表1。

2.血吸虫病 有疫水接触史，肝脾大，血嗜酸性粒细胞增高，大便毛蚴孵化，直肠黏膜活检虫卵及环卵沉淀试验或循环抗原检测等阳性可资鉴别。

3.结肠癌 一般年龄较大，排便习惯改变并有不畅感，粪便变细且含血液，有渐进性腹胀，肛指检查，X线钡剂，结肠镜检查等有助于鉴别。

4.非特异性溃疡性结肠炎 左侧痉挛性疼痛，内镜检查可见结肠黏膜广泛充血，水肿，溃疡多而易出血，多次病原体检查阴性，血清免疫学试验阿米巴抗体阴性，抗阿米巴诊断性治疗无效等可作出诊断。

1.肠内合并症

(1)肠出血：深溃疡可侵蚀血管引起程度不等的肠出血，有时成为本病的主要症状，大量出血少见。

(2)肠穿孔：多发生于暴发型及有深溃疡的患者，穿孔部位以盲肠，阑尾和升结肠为多见，穿孔后可引起局限性或弥漫性腹膜炎，急性穿孔较少见，慢性穿孔较多，大多无剧烈的腹痛发作，穿孔发生的时间常难以确定，但全身情况逐渐恶化，X线检查可见游离气体而确诊，有时由于先形成粘连，穿孔后可形成局部脓肿，或穿入附近器官而形成内瘘。

(3)阿米巴性阑尾炎：盲肠部病变易蔓延至阑尾，临床症状与一般阑尾炎相似，但易发生穿孔，据称热带，亚热带地区因阑尾炎而手术者，发现约1/3为阿米巴感染所致。

(4)结肠肉芽肿：慢性病例由于黏膜增生，发生肉芽肿，形成大肿块，极似肿瘤，称为阿米巴瘤，极易误诊为肠癌，多见于盲肠，乙状结肠及直肠等处。

2.肠外合并症

溶组织内阿米巴滋养体可自肠壁静脉，淋巴管或直接蔓延，播散至肝，腹腔，肺，胸膜，心包，脑，泌尿生殖道或邻近皮肤，形成脓肿或溃疡，其中以阿米巴肝脓肿最常见。