颈椎单侧及双侧小关节脱位

无论有或无骨折的关节突脱位均属严重损伤，由于其引起椎管骨纤维管道变形，因而势必构成对其中神经组织的压迫。脊髓受累引起瘫痪的发生率均超过70%以上，亦有90%的报道，尤其是在双侧关节同时脱位的病例。因此，对此组病例必须高度重视。

(一)发病原因

由来自颈椎后方的暴力造成双侧颈椎小关节的脱位。

(二)发病机制

颈椎在轻度屈曲情况下遭受来自后方的暴力易引起双侧颈椎小关节交锁(跳跃)，这属于完全性损伤;而屈曲加旋转时则引起一侧性小关节脱位，这在临床上相对少见，亦属不稳定性损伤，关节脱位后视暴力是否继续而对脊髓神经产生程度不同的损伤，椎管宽大者的脊髓也可能不受累，此即所谓的“幸运关节脱位”，关节脱位好发于颈4～5及颈5～6，其病理解剖所见除关节脱位(交锁)外，关节周围的韧带及其他软组织也同时受累，其中尤以关节囊韧带损伤最重，可大部或全部断裂，而前纵韧带及后纵韧带次之，棘间及棘上韧带等也可有程度不同的损伤，脊髓受损的发生率约在80%左右，双侧脱位发生率比单侧者高8个百分点;前者55%为完全性颈髓损伤，后者的这一比例为40%。

1.被迫体位 由于小关节交锁，患者因自感头颈被“折断”而呈被迫前屈位，需双手托头，并有弹力性固定征，一侧交锁者则头颈转向对侧，伴前屈状体位(可从颏部中线偏向健侧判定)。

2.颈部剧痛 由于关节处于脱位状态，局部拉应力及张应力骤升，以致引起难以忍受的疼痛，单侧者的表现以一侧为重，另一侧因关节咬合变异也多有症状。

3.颈肌痉挛 多较明显，除因关节脱位所致外，与其本身在外伤时肌纤维同时遭受撕裂亦有直接关系，单侧者多表现为患侧颈旁肌痉挛，或是颈肌痉挛的程度重于健侧。

4.其他 包括颈部损伤的各种一般症状与体征，均易于发现，合并脊髓和(或)脊髓神经根损伤者，应注意定位及程度判定，并应保持颈部的稳定。

(一)治疗　　

1.单纯性双侧脱位者 损伤早期可在急诊室内进行复位，尤其是在5h以内来诊者。伤后超过8h，因局部肿胀、肌肉痉挛及关节囊水肿等使脱位小关节难以复位，因此治疗需在病房或ICU病房进行。伤后6～8h之间来诊者，可酌情决定在何处复位。　　

为及早获得满意复位，应尽可能利用颅骨牵引。按脱位机制，先在略微前屈状态下持续牵引，并通过床边透视或摄片确定小关节的交锁是否已解除。当发现　　已经还纳时，则应将牵引改为仰伸位，以维持重量(1.5～2.0kg)持续牵引3～4周;而后更换头-颈-胸石膏再固定3～4周(或采取手术内固定方式)。在复位过程中应按程序进行，并应注意以下几点：　　

(1)镇静、解痉、止痛：在操作前先给予止痛剂及肌肉松弛剂，以求消除反射性肌肉痉挛与疼痛。　　

(2)牵引方向：一开始切忌仰伸，应从略向前屈或中立位开始;否则易引起或加剧脊髓损伤。　　

(3)牵引方式：除儿童外，成人不宜选用Glisson带或徒手牵引，以颅骨牵引最为安全有效。　　

(4)牵引重量：一般从1.5kg开始逐渐增加，原则上每30min增加0.5kg，最多不宜超过10kg。每次增加重量均应摄片或透视验证，以防意外。　　

(5)牵引时间：作为小关节复位，一般牵引5～8h，不要因操之过急而引起损伤。　　

(6)自行还纳：经上述处理后，多数病例可逐渐自行还纳复位，此时应行C臂X线机透视检查，如可证实，将牵引重量减至1.0～1.5kg维持即可。　　

(7)手法操作：在持续牵引过程中原则上勿需另行手法操作，尤其是缺乏临床经验者。但在透视下或X线平片上显示上、下关节突尖部处于完全对顶位，或是接近此位时，不妨试以手法，其操作技术与单侧脱位相似，详如下述。　　

(8)手术疗法：大多数病例经上述正规牵引后可获得解剖复位;少数未能复位者(约半数是伤后1周以上者)应行开放复位。术中复位仍困难时，可将上关节突切除，而后行植骨融合术或内固定术。　　

2.单侧脱位 一般采用牵引复位，当脱位对牵引无反应时，亦可辅以手法复位，但仅作为一种辅助技术;只有当脱位的上、下关节突尖部处于接近或完全对顶位时，才可以施加手法复位。　　

有经验者可在全身麻醉下行手法复位，复位后以石膏固定。但此种操作甚易发生意外，不如在局部麻醉+肌肉松弛剂作用下操作，或是在直视下行开放复位加内固定为妥。开放复位时无法使关节突还纳者，可将上关节突切除，待脱位还纳后再行内固定术。　　

每位外科医师在开始进行单侧关节突复位时必须清醒地认识到：脱位的可能是一个完整的关节突，也可能是伴有骨折的脱位。伴有骨折的脱位，复位失败率更高。因在骨折的情况下，复位需经过骨折，以致使脱位难以还纳。这种情况应视为手术复位的指征。　　

手法复位的操作步骤：在麻醉生效后，术者双手持住牵引弓，先使患者面部朝上，确定脱位的侧别(颏部总是朝向脱位的对侧)。提醒患者并使之放松，在复位方向上边牵引边轻轻旋动头部，并使头颈旋向健侧。其转动范围从小开始，逐渐加大，最后达最大角度(60°～80°)。当闻及“砰”的一声时即达复位，此时患者突感疼痛消失，颈部活动自如。在此中间应不断询问患者有无神经症状，如有则应停止。复位后牵引重量为1.0～1.5kg即可。　　

3.伴随脊髓损伤 原则上行后路切开复位、减压、椎管探查及内固定术。内固定以椎板夹疗效为佳。无论是单侧关节或双侧关节脱位，复位后均可用其固定，疗效满意。作者发现自颈1至上胸段均可选用，且固定效果确实。其新型设计已将制动的螺钉改为钛金属钢丝索或是双向加压式，在操作上更易掌握。　　

4.伴有小关节明显骨折者 手法复位较为困难，主要是牵引力大部分停留在骨折线处，难以超越骨折线抵达关节突。对此组病例原则上以手术疗法为首选。　　

5.晚期病例 伤后3周以上者，基本上以开放复位为主;勉强行牵引复位有加重损伤之虑;徒手复位更易发生意外。术式选择视病情而定，可经后路，亦可经前路。前者用于伤后时间不超过8周者。对伤后2个月以上、复位十分困难的病例，应以减压及椎节融合固定为主。　　

6.注意要点　　

(1)安全第一：无论是手法或手术复位，均不可加重损伤，以防意外。　　

(2)手法轻柔：在手法复位全过程中各种动作一定要轻柔，切忌暴力。　　

(3)伴有呼吸功能不全者：应密切观察，并忌用具有呼吸抑制作用的药物作为肌肉松弛剂。　　

(二)预后　　

除伴有脊髓损伤者外，一般预后尚好。对后期合并小关节损伤性关节炎者，可行融合术。

没能什么大的障碍，主要还是生活中多加注意些，及时发现及时治疗。

1.外伤史 了解有无促使颈椎强度前屈的暴力，以及在受伤瞬间头颈部有无旋转及其方向。

2.临床表现 如前所述，以颈部剧痛，椎旁肌痉挛及被迫体位为主。

3.影像学检查 X线平片(正位，侧位及斜位)，体层摄影及CT检查等均易于显示小关节脱位征，判定单侧或双侧亦无困难(图1)，伴有脊髓损伤者需做MRI检查，以明确脊髓受损情况。

有时可并发脊髓或神经根损伤。