动脉阻塞或狭窄视网膜病变

由于颈动脉阻塞或狭窄导致眼动脉长期灌注不足而引起的视网膜病变，称为低灌注视网膜病变(hypoperfusion retinopathy)。

(一)发病原因

因颈动脉的阻塞或狭窄导致眼动脉长期灌注不足而引起眼底的病变。

(二)发病机制

发病的机制尚有争论，有以下几种看法：

①微栓子移动：从颈内动脉粥样溃疡斑块脱落的微栓子进入视网膜较大的动脉内，并可见其流动，当移动至末梢时视力和视野恢复，

②血管痉挛：不容易发现，检查眼底视网膜和血管常为正常，

③血流动力不足：由于颈动脉狭窄或阻塞，血流动力不够，致使视网膜动脉压降低，轻压眼球视网膜动脉即无血流，如低于眼压则动脉塌陷而无血柱，血流停止，用视网膜血管血压计测不出视网膜动脉压，血流动力不足的原因除全身血压改变外，可由于血栓远端动脉痉挛，或粥样斑块上又形成临时的血栓，或粥样斑下出血使粥样斑隆起，造成血管进一步狭窄，以致血流不足，一过性黑矇患者可伴有脑部症状，有报告占2/3，其中伴有暂时脑缺血者占26%，同时伴有卒中者占37%。

根据颈动脉阻塞或狭窄，为单侧或双侧以及阻塞的严重程度而有不同的临床表现。

1.一过性黑矇(amaurosis fugax) 许多眼病均可产生一过性黑矇，但这是颈动脉阻塞或狭窄最常见的症状，Hollenhorst报告124例中有50人次发作，报道其发病率占颈动脉阻塞的30%～40%，甚至有报告一过性黑矇患者经检查全部有颈动脉阻塞和狭窄，其临床特点是突然无痛性单眼视力丧失，开始如一黑色纱幕遮住眼前，从上而下或从下而上突然全盲，持续数秒或1min左右，也有长达数分钟者，通常发作后视力恢复正常，发作的频率，开始每月1～2次，以后发作频繁，可每天10～20次。

2.低灌注视网膜病变 又称低压性视网膜病变(hypotensive retinopathy)，为眼动脉长期慢性灌注不足，致视网膜动脉压长期降低产生的视网膜病变，其发病率占颈动脉阻塞或狭窄的5%～12%，视力初期轻度下降，晚期或有并发症者视力明显下降，视野可出现同侧偏盲，ERG检查b波降低，眼底检查：初期视盘正常，晚期由于供血不足，视神经萎缩，视盘色苍白，黄斑正常或中心光反射消失，严重病例由于缺氧导致黄斑周围毛细血管渗透性增高而使黄斑部视网膜水肿增厚，视网膜动脉初期正常或稍扩张，晚期变细，视网膜中心动脉压降低，用手指轻压眼球可见动脉内血流完全消失，测量双眼中心动脉压，患眼可比健眼低25%～50%，静脉迂曲扩张，颜色变暗，严重者静脉血柱呈节段状，可见红细胞在血管内流动，毛细血管扩张形成微血管瘤，后极部视网膜有棉絮状斑，圆点状出血和火焰状出血，严重病例由于缺氧导致黄斑周围毛细血管渗透性增高而形成黄斑部视网膜水肿增厚，严重缺血者，晚期视盘或视网膜可有新生血管形成。

3.眼缺血综合征 任何原因影响了眼的血液循环，均可引起眼缺血综合征，包括眼前节缺血和眼后节缺血，眼后节缺血产生低灌注视网膜病变，缺血性视神经病变和脉络膜病变等，眼前部缺血称为前节缺血综合征(anterior segment ischemic syndrome)，造成眼缺血综合征的原因有：血管病变侵犯主动脉，颈动脉或眼动脉导致血管阻塞;视网膜脱离复位术中过度电凝损伤了睫状血管，特别是睫状后长动脉受损;或视网膜脱离，眼外肌手术切断了3条以上直肌影响了眼球的血供;或眶内病变影响了眼的血液循环，由颈动脉阻塞或狭窄所引起的眼缺血综合征，通常伴有双侧颈动脉病，缺血综合征可为单侧或双侧发病，但常一轻一重，根据缺血的程度，症状可为逐渐的或骤发的，这一综合征除有眼底改变外，尚有眼前节缺血的体征，如球结膜充血水肿，角膜上皮和实质水肿，可形成大泡和角膜糜烂，虹膜睫状体产生缺血性葡萄膜炎，前房有细胞浮游，闪光阳性，虹膜局限性坏死致瞳孔变形，由于分泌的房水成分受影响可导致晶状体混浊，长期慢性缺血可引起眼底，虹膜和房角新生血管形成，从而发生周边前粘连，使房角关闭，形成新生血管性青光眼，最后常导致眼球萎缩。

治疗

动脉阻塞或狭窄视网膜病变中医治疗方法

中医按视网膜病变分为单纯期、增殖前期，增殖期，分别进行辨证论治。

Ⅰ.单纯期　

主要眼底改变：视网膜毛细血管瘤出现，浅层小出血点，散在的硬性白斑及局部视网膜轻度水肿。

阴虚燥热型

【证见】 眼症如上。全身有烦渴多饮，小便频数，或消瘦善饥。舌暗红少苔，脉细数。

【治法】 养阴清热。

【方药】

1.主方二冬汤(张仲景《伤寒论》)加减　　处方：麦冬15克，天冬15克，天花粉20克，知母10克，黄芩10克，沙参20克，葛根20克，生地黄20克，山药15克，甘草6克。水煎服。若口渴多饮甚，加石膏，石斛。大便秘结者，加大黄。视网膜血管迂曲明显者，加丹参、茺蔚子。眼底出血者，加白及、旱莲草。

2.中成药

(1)番石榴叶片，饭前1～2小时服，每次6―12片，每日3次。

(2)知柏地黄丸、麦味地黄丸，口服，每次6克，每日2次。　

3.单方验方

(1)天花粉15。20克，山药、葛根各20克，玉竹、楮实子、生地黄、白芍、丹参、山茱萸、荞麦叶各15克，炒大黄6克。(余杨桂验方)

(2)降糖明目胶囊，每次4粒，每日3次，1个月为1个疗程，连续2个月。

气阴两虚型

【证见】 眼症如上。全身见消渴多饮，形体消瘦，疲乏无力，气短懒言。舌暗红少苔，脉细数无力。

【治法】 益气生津，滋阴补肾。

【方药】

1.主方生脉散(《李杲《内外伤辨惑论》)合六味地黄汤(钱乙《小儿药证直诀》)加减　　处方：太子参20克，麦冬15克，五味子10克，熟地黄20克，山药15克，牡丹皮10克，泽泻10克，黄芪20克，天花粉15克，山茱萸15克。水煎服。

若潮热、盗汗者，加糯稻根、知母、黄柏。失眠者，加女贞子、旱莲草。网膜水肿、渗出者，加鸡内金、炒山楂、浙贝母。四肢不温，小便清长者，加制附子、桂枝。

2.中成药参照“白涩症”肝肾阴虚型中成药。

Ⅱ.增殖前期血络瘀阻型。

【证见】 单纯期因血糖长期控制不良或本身失治，致眼底出血增多，毛细血管瘤增多，软性白斑增多或反复出现，网膜水肿明显，静脉粗细不均。视力障碍。

【治法】 养阴清热，止血活血。

【方药】

1.主方十灰散(葛可久《十药神书》)合二至丸(汪昂《医方集解》)加减

处方：旱莲草20克，女贞子15克，大蓟10克，小蓟10克，荷叶炭10克，侧柏叶15克，白茅根15克，炒大黄lO克，牡丹皮15克，山药15克，黄芪20克。水煎服。

若网膜出血初起，血色鲜红，加仙鹤草、白及、三七末(冲)。出血日久不吸收者，加红花、桃仁、丹参。网膜渗出反复出现者，加浙贝母、山楂、鸡内金、法半夏、苍术。网膜水肿明显者，加泽泻、薏苡仁。神疲乏力者，加党参、白术。

2.中成药参照“视网膜静脉周围炎”之中成药。

Ⅲ.增殖期 气阴两虚，痰瘀互结型

【证见】 除具有气阴两虚型的全身症外，视网膜出现新生血管，网膜及玻璃体反复出血和渗出。逐渐形成机化增殖，甚至出现视网膜脱离。视力严重障碍，甚至失明。

【治法】 养阴扶正，祛瘀散结。

【方药】

1.主方 四物汤(陈师文等《太平惠民和剂局方》)加味

处方：生地黄15克，当归lO克，川芎6克，赤芍15克，丹参15克，茺蔚子15克，黄芪30克，鸡内金10克，山药20克，浙贝母15克，昆布10克，海藻10克。水煎服。若视网膜机化增殖严重者，酌加牡蛎、玄参、海蛤粉。视网膜及玻璃体陈旧瘀血久不消退者，加重活血药用量。颜面、下肢浮肿者，加玉米须、茯苓。腰膝酸软，阳痿早泄者，加杜仲、金樱子、熟附子。

2.中成药

(1)血栓通胶囊，口服，每次2粒，每日3次。

(2)川芎嗪片，口服，每次100毫克，每日3次。

(3)以上药物注射液肌肉注射或静脉滴注，参见“视网膜中央静脉阻塞”中成药(1)、(2)。

(4)选服杞菊地黄丸、石斛夜光丸、补中益气丸、肾气丸。

3.单方验方(余杨桂验方) 　

处方：黄芪、珍珠母、鳖甲、生牡蛎各30克，山药25克，海蛤粉、昆布、海藻各15克，苍术、川芎、浙贝母各12克，红花lO克。 中药材查询 Breakline 动脉阻塞或狭窄视网膜病变西医治疗方法 　　根据颈内动脉阻塞程度和不同阶段进行治疗早期如一过性黑?或症状较轻，可试用抗凝剂和抗血小板聚集剂如阿司匹林等有一定帮助。较重病例仅有颈动脉狭窄，或血栓形成时间不长尚无粘连或未进展至颅内段时，可作颈内动脉内膜切除术，切除有病的一段动脉并进行吻合，有一定效果。Countee作这种手术11例，其中10例症状消除，另有4例未做手术的患者仅用抗凝剂，症状也有缓解。如已产生新生血管及青光眼可做视网膜全光凝或试行睫状体冷冻或周边视网膜冷冻等治疗。

预后

解除颈动脉阻塞因素可以使症状消除，出现严重并发症如新生血管性青光眼则视力预后不良。

降低血压是防治高血压性视网膜病变最首要的措施，其次是评价视网膜病变严重程度，有时需要进行眼底荧光血管造影和光学相干断层扫描检查等特殊检查来明确诊断。对于那些严重的缺血性病变和黄斑水肿的患者，激光治疗是必要的，它能减轻视网膜耗氧、水肿，防止视网膜新生血管形成，避免更严重的并发症发生。

高血压性视网膜病变的防治需要医患双方的共同努力，普及科普知识，倡导健康的生活方式，定期体检是必要的手段。眼底检查的“直视”作用，具有重要的预见性。

高血压病对眼睛造成的危害集中在视网膜。视网膜通俗的说法是“底板”，相当于照相机的底片，担负着视觉信息收集的功能。视网膜血管是全身器官中惟一能“直视”到的活体血管，它的硬化程度间接地反映了全身动脉硬化的程度。所以，对于已经诊断为高血压的患者，通常需要进行眼底检查来评价视网膜动脉硬化的状况。

因为高血压病病程的长或短，血压的高或低，视网膜动脉会产生相应的变化，眼底的表现亦不相同。起病初期血压轻度升高或呈波动状，视网膜血管的变化主要是动脉反光增强，管径变窄，静脉饱满或迂曲。50岁以上人群体检时常能发现这一变化。无需特殊处理，通常建议保持饮食清淡，经常测血压，适时调整降压药物。

第二阶段若血压控制不佳，则病情进一步发展，进入动、静脉压迹期。静脉近乎被动脉压断，此期是将发生严重视网膜病变的前兆，而患者自己多无不适症状，定期检查眼底能防患于未然。

第三阶段进展到视网膜出血，有时合并视网膜动、静脉阻塞，视力遭受严重影响。当舒张压持续在130毫米汞柱以上时，称为急进型或恶性高血压，除了上述视网膜病变外，主要表现为视神经水肿，多见于青年人，常合并心脏扩大、肾功能不全，死亡率高达50%，治疗比较棘手。

诊断标准

颈动脉阻塞或狭窄的患者除有上述眼底和眼前节的症状外，尚可有其他眼部症状，如眼和眼眶疼痛，眼球前突，或产生Horner综合征时的上睑下垂和瞳孔缩小等，全身症状可有颈动脉搏动减弱或消失，在72%的患者可听到颈动脉杂音，并可出现脑部症状，如阵发性头晕，反复发作性对侧偏瘫，感觉功能降低，暂时语言障碍，脑血管异外或产生类似阿尔茨海默病的精神症状，这些患者常同时有高血压，冠心病，糖尿病或血黏度增高和血脂增高等。

根据病史，眼部检查和颈动脉检查，如一过性黑矇，低压性视网膜病变，对侧偏瘫，颈动脉搏动减弱和听诊杂音等体征，诊断并不困难，但应注意，高度颈动脉狭窄杂音明显，完全阻塞则杂音消失。

鉴别诊断

低灌注视网膜病变应与以下眼底病鉴别：

1.早期糖尿病性视网膜病变 糖尿病性视网膜病变多为双眼，眼底出血和微血管瘤多侵犯后极部，且有血糖升高，颈动脉阻塞所致者多为单眼，病变常在中周部。

2.视网膜中央静脉阻塞 非缺血型早期眼底病变相似，但静脉阻塞者无动脉压降低，也没有颈动脉搏动降低和杂音等，且眼底出血会逐渐加多。

3.无脉症眼底病变 无脉症也可产生低压性视网膜病变，但症状更典型且多为双眼，并有桡动脉搏动消失可以鉴别。

视神经萎缩，角膜大泡和糜烂以及新生血管性青光眼，可导致眼球萎缩。