流行性角膜结膜炎

腺病毒性角膜结膜炎包括流行性角膜结膜炎(epidemic keratoconjunctivitis，EKC)、咽-结膜热(pharyngoconjunctival fever，PCF)，其中EKC是一种世界性广泛流行的眼部传染病，其临床特点是急性滤泡性或假膜性结膜炎，伴有角膜上皮下浸润。

(一)发病原因

腺病毒直径约60～90nm，由核心和衣壳组成20面体结构，核心由线性双链DNA及其他4种相关蛋白组成，衣壳由12种蛋白质共252个子粒组成，其中240个子粒是六邻体，12个子粒为五邻体，五邻体由1个纤维及多边的基部和纤维远端的结节组成，五邻体和六邻体都具有特异性抗原决定簇.

自1953年分离到腺病毒以来，已经发现了6个亚组47个血清型，能够引起眼部疾病的主要有D组(8，19和37型，少数由9，l0，13，15，20，22～24，29型引起)，C组(1，2，5，6型)，B组(3，7，少数由11，14，16，21型引起)和E组(4型)，共有19个血清型可引发腺病毒感染性眼病，和血清型密切相关的临床症状有流行性角结膜炎(Ad8，9，37)，咽结膜热(Ad3,7)，非特异性滤泡性结膜炎(Ad1，2，4，5，6)，尽管血清型和临床表现有密切的关联，但仍有很多例外，并且许多血清型可导致轻微滤泡性结膜炎。

1.腺病毒(adenovirus，Ad) 是一群十分广泛的DNA病毒，主要在细胞核内繁殖，除了感染结膜，角膜上皮及咽，淋巴组织外，还能在肠道繁殖，迄今总共发现80个血清型，其中感染人的有21个血清型，其中EKC是由Ad7，8，19，37型引起;咽-结膜热是由Ad3，4，7型引起;一般滤泡性结膜炎是由Ad1～11，14～17，19，20型引起。

2.EKC，PCF结膜炎和表层点状角膜炎是Ad感染的直接结果;上皮下浸润则为免疫反应所引起。

(二)发病机制

病毒侵入细胞内，在细胞核内繁殖，其复制和扩散可直接引起感染细胞损伤，该过程可能由机体免疫反应介导，病理改变出现黏膜出血，水肿，渗出及细胞浸润，部分细胞发生变性，坏死和脱落，胞质及胞核内可见包涵体。

1.EKC 潜伏期5～12天，多为8天，常双眼发病，开始为单眼，2～7天后另眼受累，患者有异物感，烧灼感，怕光，流泪及轻度视力障碍。

(1)全身表现：有发热，咽痛，腹泻，上呼吸道感染，肺炎等，此种情况多见于儿童，成年人则较少有全身症状，多见有耳前，颌下淋巴结肿大并压痛。

(2)结膜病变：有大量滤泡形成，以上，下穹隆部最多，结膜充血，水肿明显，下睑结膜有假膜形成，水样分泌物，上睑结膜有点状出血，有时睑结膜可出现扁平瘢痕或睑球粘连。

(3)角膜病变：

①周边部表层点状角膜炎：结膜炎发病后1天，部分患者角膜缘出现局限性充血，相应角膜周边部出现散在表层点状角膜炎。

②中央部表层点状角膜炎：发病1周左右，角膜中央部也出现表层点状角膜炎，裂隙灯下荧光素染色检查，点状病变微隆起于角膜表面，数量多少不等，有的呈散在分布，有的呈簇状排列，角膜知觉减退。

③上皮下浸润(subepithelial infiltration)：发病2～3周后，结膜炎及表层点状角膜炎的体征逐渐消失;另一种角膜病变上皮下浸润同时或相继出现，位于前弹力层和基质浅层之间的灰白色圆形或半圆形浸润病灶，直径为0.2～0.5mm(很少超过1mm以上)，数目不等，可数个到百余个，荧光素染色阴性，无新生血管生长，常历经数月，数年才可吸收，不形成溃疡，若发生于瞳孔区，可造成一定程度的视力损害。

④多发性角膜上皮糜烂：部分患者在2～3周结膜炎症消退后发生弥漫性上皮糜烂或丝状角膜病变，发病机制不清楚，可能与EKC的泪液分泌减少有关，此外Ad8，19型尚可引起轻度的前部葡萄膜炎。

2.PCF 潜伏期5～6天，常为双眼发病，可先后或同时发病，典型的表现为结膜炎，发热，咽炎三联征。

(1)结膜，角膜炎：急性滤泡性结膜炎是最突出的也是病程最长的临床表现，可见眼睑及结膜水肿，滤泡形成，下睑结膜较上睑结膜多，部分患儿角膜可出现细点状上皮浸润，卷丝，一般随结膜炎好转而痊愈，不留痕迹，也不发生上皮下浸润。

(2)发热：一般表现为骤起性高热，持续4～7天，发热程度与年龄有关，儿童体温升高较明显，常伴有畏寒，头痛，肌肉酸痛，腹泻等症状。

(3)咽炎：表现为咽痛及咽部充血，出现率不如结膜炎和发热高。

(一)治疗

本病属自限性疾病，在其病程过程中，随着免疫机制的建立，很快即可自愈。因此治疗的重点在于减轻症状，防止角膜并发病的发生。

1.抗病毒药物

目前对腺病毒尚无特效药物。常用的药物有： 　　

(1)吗啉双呱(ABOB)：采用10%～15%溶液及眼膏4～10次/d滴眼。必要时配合口服治疗。成人1.2～1.5g/d，小儿0.8g/d，分3次口服。ABOB一般无特殊副作用，高浓度溶液滴眼使用次数过多时，可发生多发性上皮糜烂。 　　

(2)碘苷(IDU)：0.1%IDU溶液或0.25%眼膏，4～8次/d点眼。 　　

(3)1.25%聚维酮(PVP)溶液或0.5%眼膏，4～8次/d点眼。 　　

以上抗病毒药物的治疗效果尚不能肯定，既不能缩短结膜炎的病程，也不能减少或防止上皮下浸润的发生。 　　

2.抗生素药物

局部滴抗生素眼液对本病无治疗效果，主要是预防混合细菌感染，常用的药物有庆大霉素、卡那霉素溶液或眼膏，应尽量不用混悬液，以减少局部刺激。 　　

3.血管收缩药物

充血较重时可采用0.1%肾上腺素(epinephrine)用生理盐水稀释20倍滴眼，可使眼部充血减轻，症状好转。一般不宜使用过久，以3～5次/d滴眼，持续1周为度。 　　

4.糖皮质激素 　　

(1)结膜炎：在结膜炎期，如病人有严重的结膜反应并伴有假膜形成，或有早期睑球粘连，局部应用可减轻症状，同时可预防或减轻角膜病变的发生。常用的药物有0.1%氟米龙(FML)和0.02%地塞米松溶液，4～6次/d滴眼，晚上用可的松眼膏1次，一般以持续使用2周为度。 　　

(2)角膜炎：2周后当结膜炎症消退，而未出现角膜炎者应立即停止使用。若上皮下浸润时应再继续使用，病情较轻者(10余个浸润灶)可采用0.05%氟米龙或0.02%地塞米松4～6次/d滴眼;较重者(10个浸润灶以上)可用0.1%氟米龙或0.05%～0.1%地塞米松6～8次/d滴眼，必要时联合结膜下注射地塞米松2mg，每天或隔天1次;待浸润灶迅速减少或明显好转，再逐渐减少滴眼次数或降低滴眼溶液的浓度进行维持治疗，切勿立即停药、以防复发。对于位于瞳孔区或对视力影响不大的上皮下浸润，最好不要采用糖皮质激素滴眼治疗。 　　

5.其他药物

为了保护角膜，减轻混浊和并发症，可采用不含防腐剂的人工泪液、谷胱甘肽或1%硫酸软骨素钠滴眼;口服维生素B2、B6、吲哚美辛或保泰松等。上皮糜烂较广泛者，尽可能采用刺激症状较轻的眼药水和眼膏点眼。若能采用生长因子(EGF、bFGF)或自家血清滴眼，会取得更好效果。 　　

(二)预后 　　

及时治疗，预后良好。

1.现已证实含碘消毒液对腺病毒有明显的抑制作用，采用稀释1100倍的碘化聚维酮(PVP-I2)液或200倍的碘化聚乙烯醇(PVA-I2)液洗手30s，浸泡诊疗器具5min，或用浸泡的纱布擦拭诊断桌及门窗等，可防止医院内感染。

2.流行期间必须积极宣传防治知识，抓好学校，托儿所，工厂，企业，机关以及服务业(理发室，浴室)等的防治工作，制定有效的卫生管理和消毒隔离制度。

3.疫苗在预防腺病毒感染上有一定价值，Ad8，3，11型的灭活或减毒活疫苗已在日本使用，并取得了一定的预防效果。

本病在流行期间不难诊断，该期内凡发现有球结膜充血及上眼睑肿胀的患者，都应首先考虑本病，其最终诊断还取决于病毒分离和血清学检查的结果。

在流行初期或散发病例，容易和其他急性结膜炎相混淆。

角膜炎，睑球粘连等。