甲真菌病

甲真菌病(onychomycosis)是由皮肤癣菌，酵母菌和非皮肤癣菌性丝状真菌(霉菌)引起的指(趾)甲感染，仅由皮肤癣菌感染甲板引起的甲病称为甲癣(tinea unguium)。趾甲癣大多由足癣直接传播，指甲癣则可能由手癣传播或因搔抓身体其他部位的癣病而直接接触感染，甲癣俗称“灰指甲”，中医称为鸡爪风，油灰指甲等，多为手足癣日久蔓延，以致日不荣甲所致。

(一)发病原因

甲真菌病仍以皮肤癣菌最常见，约为77.6%，以红色毛癣菌为主(85%)，其次为须癣毛癣菌(12%)，絮状表皮癣菌(2%～3%)，其分解的角蛋白，产生侵袭性酶并入侵和破坏正常组织，导致原发性甲感染，继发性甲感染发生于其他因素损害甲后，多由无分解角蛋白能力的酵母菌和真菌引起，酵母菌中，以念珠菌属为主约占20%左右，其他真菌主要有青霉属和曲霉属，还有白地霉，帚霉属及毛霉属，柱顶孢霉等，有人提出，该病是一种角蛋白变异有关的常染色体显性遗传疾病，部分人群有此遗传素质。

(二)发病机制

甲真菌病仍以皮肤癣菌最常见，约为77.6%，以红色毛癣菌为主(85%)，其次为须癣毛癣菌(12%)，絮状表皮癣菌(2%～3%)，其分解的角蛋白，产生侵袭性酶并入侵和破坏正常组织，导致原发性甲感染，真菌开始侵犯远端侧缘甲下角质层，再侵犯甲板底面，逐渐导致甲板变色变质，失去正常光滑外观，甲板下堆积甲床角质层的碎屑，使得甲板与甲床分离脱落(图1)，或被患者剪掉，使整个甲板缺失(图2)，遗留下角化过度的甲床，一些真菌可产生不同色素如短帚霉产棕色，球拟壳蠕孢产黑色等，有人提出，该病是一种角蛋白变异有关的常染色体显性遗传疾病，部分人群有此遗传素质。

根据甲损害的不同临床特点，甲真菌病可分为下列四型：

1.远端甲下甲真菌病(distal subungual onychomycosis，DSO) 这是最常见的一种，真菌开始侵犯远端侧缘甲下角质层，再侵犯甲板底面，逐渐导致甲板变色变质，失去正常光滑外观，甲板下堆积甲床角质层的碎屑，使得甲板与甲床分离脱落，或被患者剪掉，使整个甲板缺失，遗留下角化过度的甲床，一些真菌可产生不同色素如短帚霉产棕色，球拟壳蠕孢产黑色等，病原菌趾部为红色毛癣菌，须癣毛癣菌，絮状表皮癣菌，短帚霉，曲霉，镰孢，头孢霉，白念珠菌，热带念珠菌，近平滑念珠菌，白地霉和球拟壳蠕孢;指部为红色毛癣菌和白念珠菌(图3)。

2.白色表浅甲真菌病(white superficial onychomycosis，WSO) 较少见，真菌直接通过甲板浅层侵入，形成小的，浅表性白色斑点并增大，融合，最终甲变软，变粗糙，呈琥珀色，病原菌趾部为须癣毛癣菌，头孢霉，曲霉和镰孢，红色毛癣菌少见。

3.近端甲下甲真菌病(proximal subungual onychomycosis，PSO) 典型的可见于手指甲近端，开始像白点，可扩大为白斑，表现为甲板底面受累，但整个指甲均可被累及，原发型少见，外伤，糖尿病，银屑病，慢性甲沟炎和外周脉管疾病可继发本型感染，本型在国外随艾滋病发病上升而增多，病原菌趾部为红色毛癣菌，须癣毛癣菌，许兰毛癣菌，断发毛癣菌，麦格尼毛癣菌，指部为红色毛癣菌和麦格尼毛癣菌。

4.全营养不良性甲真菌病(total dystrophic onychomycosis，TDO) 为上述三型发展的最后阶段，全层甲受累。

此外，还有两个特型：真菌性黑甲，由红色毛癣菌及双间柱顶孢等产黑素的非皮肤癣菌性真菌和酵母菌引起，表现为纵嵴性黑甲，慢性皮肤黏膜念珠菌病的原发性甲感染，为甲板全层受累的营养不良型念珠菌病，因甲下碎屑堆积，甲板易于剥离，遗留角化过度的甲床。

(一)治疗

甲真菌病的治疗应有全面和持久的观点，不仅治疗病甲，并须同时治疗手、足癣，坚持长期治疗。念珠菌性甲沟炎要考虑职业因素，避免潮湿。也应避免甲外伤。 　　

1.局部治疗 适用于病甲数较少的病例。可坚持外涂5%阿莫罗芬指甲油、8%环吡酮氨(环己毗酮氨乙醇)指甲涂剂30%醋酸、乳酸碘配液(10%碘配和乳酸各50%混匀)或复方水杨酸软膏。在涂药前用温水泡脚，并以小刀或小锉轻轻刮除病甲。一般需要坚持6～12个月。也可用40%尿素软膏使甲软化后刮去病甲，再使用抗真菌药物。还可用外科手术方法将病甲拔除，后涂抗真菌药物。 　　

2.系统治疗 适用于多发病甲或局部治疗无效者。治疗过程中，根据患者的年龄、病甲情况及甲生长速度等因素调整疗程。

(1)特比萘芬：对皮肤癣菌和真菌感染有效。对酵母菌甲感染疗效偏低。可口服250mg/d，指甲真菌病需6周，趾甲真菌病需12周。或采用隔日疗法，第1周250mg/d，第2周始隔日服药，每次250mg，指甲真菌病需3个月，趾甲真菌病需6个月。 　　

(2)伊曲康唑：对皮肤癣菌、酵母菌和真菌感染均有效。目前多采用短程间歇冲击疗法，口服200mg，每天2次，连服7天，为1个疗程。指甲真菌病可用2～3个疗程，趾甲真菌病可用3～4个疗程。 　　

(3)氟康唑：对皮肤癣菌、酵母菌和真菌感染均有效。每周口服1 次，每次 150mg。指甲真菌病需3～4个月，趾甲真菌病需6个月以上。 　　

3.中医脱甲 可用紫色拔膏棍加热软化，贴敷患甲，保持7～10天取下，用钝刀削刮已软化角质，然后继续贴敷，如此反复至新甲长出。或将病甲浸入中药药醋中约20～30min(浸后勿洗去药醋)。本法较脱甲简便。 　　

(二)预后 　　

趾甲真菌病需用药6个月。

人群预防：预防甲癣在于去除自身传染源，即根治体癣，股癣，手癣和足癣，这是预防甲癣最积极的预防措施，因此，甲癣的人群预防可参见光皮癣。

1.一级预防

(1)要注意个人卫生，养成勤洗手，洗脚，修剪指(趾)甲的良好卫生习惯，足汗较多的人应穿较透气的鞋子，并可搽足粉，以保持足部干燥，或穿防霉鞋，袜。

(2)已患有体股癣或手足癣者应积极治疗，直到完全痊愈，避免交叉感染。

(3)不要养成搓足，抠脚的习惯，尤其对患有足癣的患者更应如此。

(4)对患有手足癣者，为防止指(趾)甲癣的感染，可在指(趾)甲上涂搽30%冰醋酸溶液，每周2～3次。

2.二级预防 甲癣的治疗应与并发的手足癣同时治疗，并需长期耐心地治疗，甲癣活动真菌藏于甲后端深处，一般外搽的药物抵达不到患处，故难于治愈，若将其上面的保持层(坏甲)除去，尔后再外用抗真菌药物，则药物易到达患处。

(1)一般每天可用快刀片将病甲变脆部分削，刮除，不让其出血或致痛为止，然后外搽30%冰醋酸溶液或5%碘酊，直到稍有痛感，说明药已到达底层，每月用药1～2次，连续数月，直到病甲除尽，正常新生甲完全长出为止。

(2)亦可用10%冰醋溶液浸泡，每天数次，但效果可能稍慢一些。

(3)拔甲疗法

①用30%～40%尿素硬膏贴在病甲上，每4～5天更换一次，病甲可以逐渐软化，甲板与甲床分离，使易于拔除，若不成功，可重复用药。

②用水杨酸乳酸软膏代替尿素硬膏。

③局麻下手术拔甲，必要时可用凡士林纱布包扎伤口，1周后先涂3%水杨酸软膏，以后逐渐增高浓度，最后用复方苯甲酸软膏和碘酊交替外搽，直至新甲长出为止。

甲真菌病的诊断有赖于甲屑的直接镜检和培养。

1.真菌学检查 收集足够的标本是关键，远端甲下型可用刮匙，牙科刮铲及甲起子取甲下碎屑，近端甲下型可用甲钻或解剖刀，白色浅表型可用刮匙，刮取病变区和正常区交界部位靠近甲床的甲屑，加10% KOH 直接镜检，见到分支菌丝即可支持诊断，帚霉，青霉，曲霉，头孢，镰孢，壳蠕孢和白念珠菌等可形成菌丝与假菌丝而与皮肤癣菌混淆，沙堡琼脂培养应采用两管法(其一不含放线菌酮)，培养6～8周。

2.组织病理学角质增厚，疏松，角质细胞呈网篮状排列，并有不同程度的破坏，可见裂隙，空腔，甲板内如见细长规则菌丝或关节菌丝，提示为皮肤癣菌，其菌丝多横行生长，少数斜行或纵行生长，有的沿腔壁生长，常位于甲板的外层或内层，当甲板严重受损时，甲板全层均可见密集排列的菌丝和孢子;如检出圆形或椭圆形的小细胞，聚集成团，可见芽生孢子，假菌丝及厚壁孢子，提示为酵母菌，这些菌细胞多位于甲板内层，少数见于甲板外层或中层;甲板中若出现不规则的粗大菌丝，有叶状结构，色泽不均匀，部分呈褐色或黑褐色，生长紊乱，提示为非皮肤癣菌性真菌。

与非皮肤癣菌性真菌鉴别。

甲真菌病可并发甲沟炎、甲下积脓、崁甲、指趾末端坏死等。