小儿便秘

便秘(constipation)常由于排便规律改变所致，指大便干燥、坚硬，秘结不通，排便时间间隔较久(>2天)，或虽有便意而排不出大便。

(一)发病原因

单纯性便秘多因结肠吸收水分增多引起，常见病因有：

1.饮食不足 婴儿进食太少时，消化后液体吸收，余渣少，致大便减少，变稠，奶中糖量不足时肠蠕动弱，可使大便干燥，饮食不足时间较久引起营养不良，腹肌和肠肌张力减低甚至萎缩，收缩力减弱形成恶性循环，加重便秘。

2.食物成分不当 大便性质和食物成分关系密切，如食物中含大量蛋白质而碳水化合物不足，肠道菌群对肠内容物发酵作用减少，大便易呈碱性，干燥;如食物中含较多的碳水化合物，肠道发酵菌增多，发酵作用增强，产酸多，大便易呈酸性，次数多而软;如食入脂肪和碳水化合物都高，则大便润利;如进食大量钙化酪蛋白，粪便中含多量不能溶解的钙皂，粪便量多，且易便秘;碳水化合物中米粉，面粉类食品较谷类食品，易于便秘;小儿偏食，许多小儿喜食肉类，少吃或不吃蔬菜，食物中纤维素太少，也易发生便秘。

3.肠道功能失常 生活不规律和不按时大便，未形成排便的条件反射导致便秘很常见，另外学龄儿童常因无清晨大便的习惯，而上课时间不能随时排便，憋住大便也是导致便秘的常见原因，常用泻剂或灌肠，缺少体力活动，或患慢性病如营养不良，佝偻病，高钙血症，皮肌炎，呆小病及先天性肌无力等，都因肠壁肌肉乏力，功能失常而便秘，交感神经功能失常，腹肌软弱或麻痹也常使大便秘结，服用某些药物可使肠蠕动减少而便秘，如抗胆碱能药物，抗酸药，某些抗惊厥药，利尿剂以及铁剂等。

4.体格与生理的异常 如肛门裂，肛门狭窄，先天性巨结肠，脊柱裂或肿瘤压迫马尾等都能引起便秘，应进行肛门，下部脊柱和会阴部检查，有的患儿生后即便秘，如有家族史可能和遗传有关。

5.精神因素 小儿受突然的精神刺激，或环境和生活习惯的突然改变也可引起短时间的便秘。

(二)发病机制

1.有意识的抑制排便 可使排便刺激消失，粪便因此变干，排便痛苦，这种情况又可进一步抑制排便，随意抑制排便的原因可有：小儿过于贪玩，无时间排便;害怕上课迟到，不敢花时间排便;或上课时不敢请老师允许去厕所;或不知道厕所的位置和方向，住院患儿有排便意图可能不为医护人员知道;4岁以上的小儿可能希望单独入厕;长途旅行时排便规律常被打乱;远离熟悉的家，对陌生的环境感到焦虑不安，不能习惯那里的厕所，凡此种种，训练小儿排便习惯期间，使他学会根据主观愿望排出大便或憋回去，从此小儿即根据自己的意志行事，惩罚，不愉快和强制性排便训练，可使小儿反应性憋住大便和拒绝合作。

2.滥用栓剂，泻药和灌肠。

3.脊髓病变 脊髓在排便中枢以上部位遭受阻断时，即失去随意控制大便的能力，排便成为反射动作，如排便中枢遭受破坏，直肠感觉全部丧失，形成大便失禁，正常直肠的节制是通过肛门内括约肌(反射性控制)和肛门外括约肌(反射性和随意性控制)的动作共同承担的，只有在支配外括约肌的体神经受损才发生直肠失禁，这种情况下，充盈的直肠只靠内括约肌的反射性舒张来排空，外括约肌失去随意动作和反射动作导致直肠失禁，可见于脊髓横断伤，脑脊膜膨出，脊髓发育不良，脊髓纵裂和脊髓肿瘤等。

1.病史

详细询问起病时间，便秘是新出现的还是顽固性的，新生儿应问第1次胎粪排出的时间。

(1)喂养史：

①食物的成分是否适宜：是母乳喂养还是人工喂养，牛乳含有多量蛋白质，大便易呈碱性且干硬，有的小儿已满周岁，仍偏爱乳类食品，不肯接受辅食;或母亲认为自己乳汁充足，是最好的天然食品，而忽略辅食的添加。

②食物的量：应了解患儿的食欲，入量，有无呕吐，以致饮食不足，食量太少则经过消化后残渣亦少，不能对胃肠道构成有效的刺激，使胃肠蠕动减慢而产生便秘，若长期饮食不足还可合并营养不良，腹肌和肠肌张力低下，推动粪便的力量减弱，导致顽固性便秘，脱水时粪便干燥，坚硬，也可引起便秘，如近日曾患腹泻，肠内容物大量排空，可间隔数天后才有大便。

(2)排便训练：应详细询问小儿是否经过排便训练，从多大年龄起即能有意控制排便，家长是否定时予以督促检查，还是放任自流，有无因贪玩或其他原因，很长时间才迫不得已去解大便。

(3)是否经常使用润滑剂或灌肠：家长处于焦虑心情，对患儿便秘进行过多干预，经常使用润滑剂，导泻剂，手指扩肛或灌肠，这些均可造成直肠反射敏感性减弱，以致虽有粪块充胀，但不足以引起有效的神经冲动而致便秘。

(4)其他：近期有无药物因素，如服用钙剂，阿片制剂，抗心律失常药物，抗胆碱剂和抗痉挛的药物等，皆可引起便秘，精神因素，如强迫厕所训练的历史，环境和生活习惯的突然改变，精神过度紧张或抑郁，均可抑制自然排便反射，有些患儿经常出现保留大便的行为，过度控制大便可致肠功能异常。

2.症状体征

患儿排便次数减少，粪便干燥，坚硬，有排便困难和肛门疼痛，有时粪便擦伤肠黏膜或肛门引起出血，而大便表面可带有少量血或黏液，自觉腹胀及下腹部隐痛，肠鸣及排气多，长期便秘可继发痔疮或直肠脱垂，因粪便停留于肠道内过久还可反射性地引起全身症状，如精神食欲不振，乏力，头晕，头痛，食欲不振，长期摄食不足，可发生营养不良，进一步加重便秘，形成恶性循环，若粪便在直肠停留过久可使局部发生炎症，有下坠感，有时便秘患儿常有便意却不能排净，使便次增多，严重便秘，大便在局部嵌塞，可在干粪的周围不自觉地流出肠分泌液，酷似大便失禁，便秘是引起肠绞痛的常见原因。

偶见严重便秘患儿常突然腹痛，开始排出硬便，继之有恶臭稀粪排出，中医称之为“热结旁流”。

3.体征

体格检查可有腹部胀气，左下腹可触到存留在乙状结肠的粪块，经洗肠后粪块自然消失，肛门指诊，在直肠便秘者可触到粗而坚硬的粪块，若直肠空虚则为结肠便秘，有时指检后随着肛门扩张而排出大量粪便及气体，症状亦随之消失，器质性肠梗阻即可排除，应注意检查肛周有无裂隙，局部皮肤有无感染及尿布疹，如肛周及会阴部皮肤均为粪便污染，并弄脏内裤，是大便失禁的证据，注意患儿有无佝偻病或甲状腺功能低下的体征。

(一)治疗

有原发病者积极治疗原发病(如甲状腺功能低下等)。治疗单纯性便秘的根本应放在改善饮食内容，多补充水分和含纤维素多的食物(如谷物、蔬菜等)，同时养成排便习惯，药物治疗只在必要时临时使用。

1.人乳喂养婴儿的饮食矫正

人乳喂养婴儿较少发生便秘，如果发生，除喂人乳外，加用润肠辅食，如加糖的菜水或橘子汁(应用新鲜橘子挤汁，市售瓶装橘汁开瓶后易污染)、番茄汁、煮山楂或红枣水。4个月以上可加菜泥或煮熟的水果泥。母乳不足时，可加1～2次加8%糖的牛乳。蜂蜜水每天60～90ml，也有帮助。

2.人工喂养婴儿的饮食矫正

人工喂养儿较易便秘，但如合理加糖及辅食可避免便秘。如果发生，可将牛乳加糖增至8%，并可加喂果汁(如番茄汁、橘汁、菠萝汁、枣汁以及其他煮水果汁)以刺激肠蠕动。较大婴儿可加菜泥、菜末、水果、粥类等辅食，再大一些可加较粗的谷类食物如玉米粉、小米、麦片等制成粥。在1～2周岁，如已加了各种辅食，每天牛奶量500ml即够，可多吃粗粮食品，如红薯、胡萝卜及蔬菜。有条件者可加琼脂果冻。营养不良小儿便秘，要注意补充营养，逐渐增加入量，营养情况好转后，腹肌、肠肌增长、张力增加，排便自然逐渐通畅。

3.训练习惯

排大便是条件反射性运动，小儿经过训练能养成按时排便的习惯。一般3个月以上婴儿可开始训练，乳儿在清晨喂奶后由成人两手把便，或坐盆或坐排便小椅，连续按时执行0.5～1个月即可养成习惯。养成习惯后不要随意改动时间。对年长儿慢性便秘，除鼓励其多运动、多进纤维素多的食物外，亦应使其按时上厕所，养成良好的排便习惯。

4.药物

(1)酚酞(phenolphthalein果导)：每次3mg/kg，睡前服，服药后6～8h发挥作用。由于少量吸收后有肠肝循环，故其作用有时可维持3～4天。适用于习惯性便秘。

(2)液状石蜡：每次0.5ml/kg，睡前口服，用药后6～8h生效。长期服用可导致脂溶性维生素及钙、磷吸收障碍。

(3)镁乳：每次0.5～1ml/kg，睡前口服。

(4)甘油栓：小号1.33g适用于婴幼儿，大号2.67g适用于儿童，塞入肛门，为轻刺激性导泻药，用药后数分钟即可排便。

(5)甘油/氯化钠(开塞露)(含山梨醇，甘油或硫酸镁)：婴幼儿用每支5ml，儿童用每支10ml，先用少许涂润肛门，然后徐徐插入肛门将药液挤入，数分钟内即排便。

(6)简易方法：在家可戴橡皮手套用小指蘸少量液状石蜡(石蜡油)或凡士林，插入肛门通便。

(7)灌肠法：用1%～2%肥皂水或生理盐水，其温度与室温接近，每次量：<6月50ml，～1岁100ml，～2岁200ml，～7岁300～400ml，7岁以上400～800ml。灌肠法刺激性较强，非特殊需要不采用。

5.中医治疗

中医治疗便秘，以润肠、通便为基本原则，但宜针对病因同用消积、增液润燥、理肺、健脾、疏肝、益肾等治本之法。药治、食治并举，通下法只可暂用，不可攻伐过度，以免损伤正气。

辨证论治：

(1)食积便秘：

主证：大便秘结，脘腹胀满，不思乳食，或恶心呕吐，手足心热，小便短黄，苔黄腻，脉滑数有力。

治则：消积导滞、清热化湿。方剂：导滞丸加减。

常用药：枳实、神曲、山楂、黄连、黄芩、茯苓、大黄(后下)、泽泻、白术等。伤于面食：加用莱菔子;伤于谷食：重用神曲;伤乳食：加麦芽。恶心呕吐：加半夏、生姜;食积化热：加连翘、胡黄连;腹胀满：加木香、鸡内金。

(2)燥热便秘：

主证：大便干结，排出困难，甚至秘结不通，面红身热，口干口臭，腹胀或痛，小便短赤，或口舌生疮，舌质红，苔黄燥，脉滑数。

治则：清热、润肠、通便。方剂：麻子仁丸加减。

常用药：大黄(后下)、麻仁、枳实、厚朴、杏仁、白芍、蜂蜜(冲)。口干舌燥、津液耗伤者：加生地、沙参或麦冬;大便干结坚硬者：加芒硝;肺热肺燥下移大肠者：加黄芩、知母、瓜蒌仁;腹胀痛者，加木香、槟榔、白芍。

(3)气滞便秘：

主证：大便秘结，欲便不得，嗳气频作，胁腹闷胀痛，舌质红，苔薄白，脉弦。

治则：疏肝理气、导滞通便。方剂：六磨汤加减。

常用药：木香、乌药、沉香(后下)、大黄(后下)、槟榔、枳实。胸胁胀闷痛甚者：加香附、川楝子;腹胀攻痛者：加白芍、元胡;嗳气不除者：加旋复花、代赭石;恶心呕吐：去槟榔，加半夏、生姜、陈皮;气郁日久化火：口苦咽干者：加栀子、龙胆草等：虫积阻滞气机者：重用槟榔，并加雷丸、使君子等。

(4)气虚便秘：见于重病后。

主证：虽有便意，大便不干硬，但挣扎乏力。难于排出，挣则汗出气短，便后疲乏，面色苍白，神疲懒言，舌淡，苔薄，脉弱。

治则：健脾益气，润肠通便。方剂：黄芪汤加减。

常用药：黄芪、白术、党参、火麻仁、陈皮、蜂蜜(冲)。久咳肺虚气短者：加生脉散及紫菀、白前;气虚下陷脱肛者：重用黄芪，加升麻、柴胡。大便干硬：加枣仁、冬瓜仁。

(5)血虚便秘：

主证：大便干结，挣扎难下，面白无华，唇甲色淡，头晕心悸，舌淡，苔薄白，脉细弱。

治则：养血、润肠、通便。方剂：润肠丸加减。

常用药：当归、生地、火麻仁、桃仁、枳壳、何首乌。血虚有热，伤阴者：加玉竹、元参、知母;气虚见神疲气短、自汗者：加党参、黄芪;心悸：加酸枣仁、白芍;唇甲淡白：加阿胶(烊化)。

(6)中药成药：

①枳实导滞丸：用于食积便秘。

②麻仁润肠丸：用于燥热便秘。

③木香槟榔丸：用于气滞便秘。

④补中益气丸：用于气虚便秘。

⑤桑椹膏：用于血虚便秘。

(二)预后

预后一般良好。

三岁以上的小孩，每天早餐及晚餐饭后，耍提醒他排便，每次排便时间不宜太短，并鼓励尽量排干净，不论每次是否有排便都须每日按时上厕所，如此才能养成按时排便的好习惯，便秘须治疗一段时间后大肠才能恢复良好的排便功能，耍利用治疗期间养成良好的排便和饮食习惯，之后再来停止药物，便秘才不会复发。

应详细询问病史及排便规律，有否胃肠道伴发症状,如腹疼，腹胀，呕吐，生长障碍，服用药物史等，体检时应注意检查会阴部，肛门周围，进行肛门指检，注意有否肛门裂，皮肤感染，尿布疹等，如指检触及大量硬粪块或指检后随之排出大量粪便，症状随之缓解，诊断可明确。

此外，还有些家长，因小儿不能控制排便，经常弄脏内裤而就医，应仔细追问是否有上述各种导致便秘的因素，不可轻易诊断为大便失禁或腹泻。

新生儿生后24h未排出胎便，高度怀疑消化道梗阻，应进一步检查如拍立位腹部平片等，婴儿生后即开始便秘，应注意与甲状腺功能不全和先天性巨结肠鉴别，后者钡灌肠检查除结肠扩张外，可见有节段性狭窄，而慢性便秘则结肠全部扩张，对儿童便秘也要进行详细体检和必要的辅助检查以便和神经性或器质性梗阻鉴别。

常并发肛裂，直肠脱垂，肠绞痛，甚至营养不良等。