结肠直肠损伤

结肠直肠损伤平时多因工农业生产外伤，交通事故、生活意外及殴斗所致，以腹部闭合性损伤为多见，发生率在腹部内脏伤中次于小肠、脾脏、肝脏，肾脏损伤而居第5位。

1、钝性伤腹部遭受重物撞击，如工伤，车祸，坠落，摔跌，殴斗，拳击等钝性暴力打击，大肠位于后腹壁与前腹撞击力之间，致使肠壁受伤，穿孔或断裂。

2、刀刺伤战时见于刺刀伤，平时多见于殴斗，凶杀，抢劫等治安事故。

3、火器伤战时弹片，枪弹伤，常有合并小肠或腹腔，全身其他器官损伤。

4、医源性损伤乙状结肠镜，纤维结肠镜检查致结肠穿孔，目前并不罕见。

1、外伤史有腹部或其他附近部位遭受外伤病史或有肠镜检查病史，伤后出现腹部疼痛或其他不适症状。

2、临床表现

⑴腹痛与呕吐：结，直肠穿孔或大块毁损，肠腔内粪便溢入腹腔后即有腹痛，呕吐，疼痛先局限于穿孔部，随之扩散至全腹部而成弥漫性腹膜炎，有全腹部疼痛。

⑵腹膜刺激征：腹部压痛，肌紧张及反跳痛，穿孔或破裂部位疼痛最明显。

⑶肠鸣音减弱甚至消失。

⑷直肠指检：直肠低位损伤可触及损伤部位呈空洞感觉，指套上并有血迹，结肠损伤仅少数有血迹。

(一)一期缝合修补穿孔或肠切除吻合术

随着抗生素、手术、围手术期处理，全静脉营养的进步，结肠、直肠创伤处理近年国内外均有向一期手术方面的改变。优点是一期缝合住院时间短、治愈时间缩短，一次完成治疗，避免了人工肛门给病人带来的精神上、生理上和再次还纳手术的痛苦。 　　1、适应证　

①受伤距手术时间在6h以内;

②粪便外溢少，污染腹腔较轻;

③单一结、直肠伤，无合并其他内脏伤或合并伤不重;

④病人全身情况较好;

⑤年轻;⑥右半结肠损伤;

⑦平时创伤或战时战线稳定。伤员手术后能留在手术单位观察1周以上者。

2.、手术方法

⑴穿孔缝合修补术：适于游离肠段如横结肠、降结肠穿孔;在固定的升、降结肠穿孔缝合修补之前，必须充分游离该段结肠，必要时断肝结肠韧带或脾结肠韧带，并切开同侧侧腹膜，检查穿孔前后壁。穿孔部先作全层缝合，再作浆肌层缝合。

⑵结肠切除对端吻合术：适于结肠近距离内多个穿孔或完全横断伤，大块毁损伤，在清创后，断端修剪整齐后行端对端吻合术，第一层作全层连续缝合，再作浆肌层间断缝合。

⑶右半结肠切除、回肠末端与横结肠吻合术：适于升结肠、盲肠严重毁损伤。切开右侧侧腹膜，将盲肠上升结肠游离，切断肝结肠韧带，切除右半结肠与回肠末端，作回肠与横结肠对端吻合术。第一层作全层连续缝合，第二层用丝浅作间断伦勃缝合。

(二)分期手术

在第一次世界大战时，因当时手术技术操作受限，抗感染药缺少，围手术期处理欠妥，当时大肠伤用一期缝(吻)合方式进行，死亡率55%～60%。第二次世界大战改为分二期手术，死亡率降至35%，在美军侵朝战争中，分期手术死亡率降至15%。故分期手术沿用至今仍为许多外科医师所推荐。

1、适应证

①受伤距手术时间超过6h;

②腹腔内粪便污染较重;

③合并全身多发性伤或腹内多器官伤;

④病人全身情况较差，不能耐受较长时间手术;

⑤年纪较大;

⑥左半结肠损伤;

⑦战时大量伤员，处理后不能留治在该救护站继续留治观察一周以上者。

2、手术方法

⑴结肠外置术：适于结肠的游离部分如横结肠、乙状结肠多处破裂伤。探查后另作切口将损伤肠襻提于腹壁外，并在其系膜血管弓下戳一小孔，用肠线玻璃管作为支撑管，将损伤肠襻固定于腹壁外，以防回缩入腹腔。

⑵损伤肠襻缝合加近端外置术：适于升、降结肠和直肠等固定肠襻损伤。术中必须切开其旁的侧腹膜，损伤肠襻游离，创口清创，探查有无多个穿孔后，将伤口一期双层缝合后放入原位，再在其近端游离结肠作造口术。如直肠伤缝合后取乙状结肠造口，降结肠伤缝合后作横结肠造口。以达到粪流改道，促使伤处愈合。

⑶缝合加外置术：在游离的结肠襻如横结肠、乙状结肠伤、将损伤肠襻伤口清创、缝合后外置于腹壁外，术后可从腹壁外观察到伤口愈合情况，如愈合良好，10天左右放回腹腔，如不愈合，拆除缝线，则仍为一肠襻式造口术，待二期还纳。

⑷直肠损伤缝合加乙状结肠造口术：直肠损伤多数为腹膜外直肠伤，应作直肠损伤处清创、伤口缝合，其近端乙状结肠造口以使粪流改道。乙状结肠造口远端用生理盐水充分清洗，并放入甲硝唑溶液，骶骨前直肠后放置烟卷引流(图22-3)。术后3～4天拔出引流。伤口愈合后4周再作二期手术，将外置乙状结肠切除后吻合。

腹部外伤时警惕结肠直肠损伤，早期发现早期治疗，防止并发症的发生。

根据临床表现和实验室检查可以确诊。

1.小肠破裂。

2.胃，十二直肠损伤。

1.细菌性腹膜炎。

2.中毒性休克。

3.腹膜后感染。